SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL E SUA RELAÇÃO COM A ACUPUNTURA

Introdução: A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é definida como síndrome de dor regional caracterizada pela presença de pontos-gatilho [1]. O ponto gatilho (PG) é uma região focal de um músculo esquelético ou de sua fáscia que, quando pressionada, reproduz a dor da qual o paciente se queixa, inclusive com seu padrão de irradiação.

Figura 1 - Representação de um ponto-gatilho e a área de dor referida a ele relacionada.

 As características clínicas da síndrome da dor miofascial são [2]:

• padrão característico da localização de dor para cada músculo
• restrição de movimento com sensibilidade aumentada para alongamento
• a compressão do PG causa dor semelhante à queixa principal do paciente
• presença de uma banda tensa palpável no músculo no local do PG
• twitch (espasmo súbito) provocado pela palpação ou pela inserção de uma agulha

Epidemiologia: A SDM é uma desordem responsável por muitos casos de dor crônica musculoesquelética. A SDM é extremamente comum, e quase todo mundo desenvolve um PG em algum momento da vida. Provavelmente, 25 a 54% de indivíduos assintomáticos têm PGs latentes. Os PGs miofasciais podem ser achados em pessoas de todas as idades, mesmo em crianças. A SDM distribui-se igualmente entre homens e mulheres e não há diferença de distribuição racial. A probabilidade de desenvolver PGs aumenta com a idade e com o nível de atividade: indivíduos sedentários estão mais inclinados a desenvolvê-los.  Embora a SDM e a fibromialgia tenham algumas características que se sobrepõem, são entidades separadas; a fibromialgia é uma condição de dor generalizada, e não regional causada por PGs específicos.


Fisiopatologia: o mecanismo da dor miofascial não é bem entendido. Pesquisas atuais apontam para a sensitização de mecanoreceptores aferentes de baixo limiar, na área dos PGs, projetando a sensitização para neurônios do corno dorsal na medula. A dor referida de PGs, assim como respostas locais de twitch, podem ser mediadas pela medula espinhal em seqüência a um estímulo do PG [3]. Um esquema da fisiopatologia da SDM (adaptado de Borg-Stein & Simons, 2002) [4] é mostrado na Figura 2.

Figura 2 - Esquema da fisiopatologia da SDM

Um PG ativo está associado à queixa dolorosa que motivou a consulta. PGs latentes não causam dor espontaneamente, mas são dolorosos à palpação durante a consulta.
Frequentemente são achados em indivíduos assintomáticos. Vários fatores contribuem para a dor miofascial e podem levar um PG latente a tornar-se ativo:

• Estresse psicológico, com tensão muscular e distúrbio do sono
• Sobrecarga musculo-esquelética: tensão repentina, discrepâncias de comprimento de pernas ou outras assimetrias, postura inadequada, posição ortostática prolongada
• Distúrbios Metabólicos: infecções crônicas, privação de sono, deficiências nutricionais, hipotiroidismo.
• Outras: radiculopatia, doenças viscerais, depressão.

Clínica: A SDM pode apresentar-se por dor músculo-esquelética local ou à distância, limitação de movimento, e fraqueza muscular sem atrofia. Os PG causam dor referida em áreas características para músculos específicos. O padrão da dor depende do músculo acometido. O aparecimento pode ser agudo, associado a um esforço ou trauma, ou insidioso, por sobrecarga musculoesquelética progressiva.

Exame Físico: o diagnostico depende da caracterização do PG, pela palpação dos locais nos músculos onde eles caracteristicamente ocorrem. O livro Travell and Simons' Myofascial Pain and Dysfunction [5] é ainda o padrão de referência para a localização e o tratamento de pontos-gartilho miofasciais. Uma banda tensa é encontrada à palpação, como um nó ou um cordão sob a pele. Este local sensível, ao ser palpado, pode retrair-se ou twitch. Quando o PG é pressionado, o paciente tipicamente tem um sobressalto defensivo pela dor causada [6].

Exames Subsidiários: Não há exames que confirmem o diagnóstico de SDM. A termografia infravermelha mostrará uma alteração de vascularização local, mas este exame é muito pouco específico. Outros exames de imagem são importantes apenas para excluir diagnósticos diferenciais.

Tratamento: O tratamento da SDM envolve a inativação do(s) PG(s) associado(s). É preciso diferenciar um ponto-gatilho ativo e um passivo. No caso do ativo, quando pressionado, reproduz o padrão de dor que o paciente sente em seu cotidiano. Pontos latentes são dolorosos à palpação, mas num padrão diferente da queixa original. Os pontos latentes são achados de exame, mas devem ser abordados no tratamento, para que não se tornem ativos.
Estão descritas diversas técnicas para o tratamento da SDM [2]. Técnicas não invasivas incluem: eletroestimulação analgésica (TENS), alongamento muscular sob spray gelado, ultrassom, massagem e compressão isquêmica (shiatsu). Técnicas invasivas envolvem a injeção de anestésico local, corticóide ou, em casos extremos, até mesmo toxina botulínica. O agulhamento seco do PG miofascial é uma técnica invasiva eficiente para inativação do PG. Envolve a inserção de uma agulha (de injeção ou de acupuntura) diretamente no PG, aliviando os sintomas dolorosos associados. [2]. Esta técnica será descrita mais abaixo.

Medicamentos: drogas têm papel secundário e adjuvante para o tratamento da SDM. Analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares podem auxiliar o progresso da fisioterapia, em alguns casos. Quando bem indicados, os antidepressivos, como a amitriptilina, podem favorecer o sono e otimizar o sistema supressor de dor central.

Seguimento: É importante a investigação de fatores mantenedores (mecânicos, disfuncionais, psicológicos, bioquímicos, metabólicos, endócrinos, ambientais e infecciosos), que podem comprometer o sucesso do tratamento [1]. A manutenção do resultado dependerá fundamentalmente da eliminação dos fatores perpetuantes. Neste ponto, são determinantes os papéis da fisioterapia (na correção de encurtamentos musculares) e da terapia ocupacional (na orientação ergonômica das atividades cotidianas).

Importância da SDM: A dor miofascial deve ser considerada como diagnóstico diferencial em casos de dor sem outra base orgânica, como alguns casos de cefaléia, dor em articulação temporo-mandibular, dor torácica ou dor pélvica. Muitos casos de dor irradiada para a face posterior da coxa, confundidos com ciatalgia, são na verdade originados de SDM da musculatura glútea.

Figura 3 - A SDM em região glútea pode simular a ciatalgia

Relação da SDM com a Acupuntura

O agulhamento seco: Os estudos que utilizaram como placebo a infiltração de solução salina 0,9% também mostraram resultados para a inativação do ponto-gatilho. Observou-se, então, que qualquer substância injetada produziria este efeito. Com a progressão das pesquisas, documentou-se que a inserção da agulha de injeção sem infiltrar nenhuma substância (agulhamento seco) também levava à inativação do ponto-gatilho [7].

O mecanismo de desativação do PG pelo agulhamento seco permanece indeterminado. A agulha poderia, pelo estímulo sensorial, romper o ciclo dor-contratura-dor, o que é consistente com o mecanismo de ação da analgesia por acupuntura [8]. De fato, a acupuntura pode ser bastante útil no tratamento da SDM. Mais de 70% dos PG correspondem a pontos de acupuntura clássica utilizados no tratamento da dor [9].

Um estudo que analisou 238 regiões comuns de dor referida miofascial mostrou que 91% delas são anatomicamente correspondentes a trajetos de canais de energia da medicina tradicional chinesa [10]. Esta forte consistência sugere que os PG representam, provavelmente, o mesmo fenômeno fisiológico como pontos de acupuntura no tratamento de distúrbios da dor.

Considerando o pareamento entre os PGs e os pontos de acupuntura clássica, 81% das regiões anatômicas demonstraram correspondência completa ou quase completa da distribuição dos seus padrões de dor miofascial referida, associada meridianos da acupuntura, e 10% dos pares de pontos apresentou correspondência parcial [10]. Apenas 9% dos pares de pontos mostrou pouca ou nenhuma correspondência de seus padrões de dor referida e meridianos de acupuntura.

Pontos Ashi: na medicina chinesa, existe o conceito de pontos ashi. Estes são áreas dolorosas à pressão, localizadas nos canais tendino-musculares de energia. A dor do ponto ashi pode irradiar-se pelo trajeto destes canais, em padrões definidos, ou acometer secundariamente os canais de energia principais. A estagnação de energia que origina os pontos ashi pode ser resultante de fatores muito semelhantes àqueles descritos na origem dos PGs miofasciais. O tratamento desta estagnação dolorosa envolve a dispersão da energia pela inserção de uma agulha no local acometido, sem necessidade de injetar alguma substância. Assim, os PGs miofasciais correspondem plenamente aos pontos ashi descritos na acupuntura clássica.

Conclusão

A SDM é um exemplo de boa correlação médica ocidental-oriental. A medicina ocidental "descobriu" por acaso a utilidade do agulhamento seco na SDM, que já estava descrito há milênios na medicina chinesa. Isto sugere que ainda haja muitos outros conhecimentos orientais que poderiam ser imediatamente incorporados à nossa medicina, sem qualquer conflito.

AUTOR DO ARTIGO: DR. MARCELO SAAD ( Dr. Marcelo Saad é médico fisiatra e acupunturista, doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e membro do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein. )

CRÉDITOS: COLÉGIO MÉDICO DE ACUPUNTURA PAULISTA

Referências
1.Carneiro NM. Acupuntura no tratamento da dor miofascial: Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2001
2.Lavelle ED, Lavelle W, Smith HS. Myofascial Trigger Points. Anesthesiology Clin. 2007;25:841-851
3.McPartland JM. Travell trigger points--molecular and osteopathic perspectives. J Am Osteopath Assoc. Jun 2004;104(6):244-9
4.Borg-Stein J, Simons DG. Myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83 Suppl 1:S40-7.
5.Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999
6.Myburgh C, Larsen AH, Hartvigsen J. A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance. Arch Phys Med Rehabil. Jun 2008;89(6):1169-76
7.Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:986-92
8.Cummings M. Regional myofascial pain: diagnosis and management. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(2):367-387
9.Dorsher PT. Myofascial referred-pain data provide physiologic evidence of acupuncture meridians. J Pain. Jul 2009;10(7):723-31
10.Dorsher PT, Fleckenstein J. Trigger Points and Classical Acupuncture Points. Part 3: Relationships of Myofascial Referred Pain Patterns to Acupuncture Meridians. Deutsche Zeitschrift fur Akupunctur. 52(1):9-14, 2009

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