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ACUPUNTURA PROVÊ MAIOR ALÍVIO NA DOR LOMBAR CRÔNICA

ACUPUNTURA CURITIBA DOR CRÔNICA

Acupuntura provê maior alívio nas dores lombares crônicas, afirma pesquisa alemã

Os resultados obtidos por investigadores alemães são os mais extensos e contundentes até o momento

Segundo resultados de pesquisa realizadas pelo German Acupuncture Trials (GERAC), o método oferece melhores resultados diante de dores crônicas do que os tratamentos convencionais.

As pesquisas envolveram 1.162 pacientes que padeciam de doenças e dores crônicas por oito anos (em média). Estes pacientes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos: um grupo tratado por acupuntura ‘’alternativa’’ baseada na medicina tradicional chinesa; um grupo tratado com acupuntura aplicada em pontos não compreendidos pela acupuntura tradicional chinesa e, por último, um grupo tratado com terapias convencionais medicamentosas, fisioterapia e exercícios.

Depois de seis meses, cerca de 48% dos pacientes submetidos à acupuntura tradicional e 44% dos pacientes submetidos à acupuntura ‘‘alternativa’’ reportaram melhora na sua condição.

Somente 27% dos pacientes submetidos às terapias convencionais reportaram melhora similar ao dos dois grupos.

Os resultados do estudo, realizado por Michael Haake e sua equipe na Universidade de Regensburg, foram publicados na revista médica Archives of Internal Medicine. Este é o estudo mais extenso conhecido até o momento relacionado ao alívio da dor lombar crônica através da acupuntura.

Na China antiga, acreditava-se que a medicina tradicional chinesa é um legado de seres divinos e que tem características extraordinárias devido a essa ligação superior com o universo.

REFERÊNCIA

Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8. [Pubmed]

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Se você, ou uma pessoa que você ama, sofre com problemas de saúde de difícil solução e fica vagando por vários profissionais que às vezes não lhe dispensam a atenção que você quer e precisa ou, por outro lado, faz tratamentos longos e caros sem experimentar uma melhora, talvez seja a hora de você se consultar com um ACUPUNTURISTA!

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NOTA EXPLICATIVA: O que é Acupuntura? A Acupuntura é uma técnica milenar da Medicina Tradicional Chinesa, bem como a auriculoterapia, moxabustão, ventosaterapia,an-ma e a reflexologia, dentre outras. É considerada como uma medicina alternativa ou complementar. Os pontos da Acupuntura utilizados nas sessões tratam desde uma lombalgia até problemas mais graves. Os pontos de Acupuntura atuam também de forma bastante eficaz sobre as dores, stress, vícios e na estética - acupuntura estética. O acupunturista integra os esforços da fisoterapia, da homeopatia, da medicina convencional e de inúmeras outras áreas, incluindo aí demais especialidades abarcadas pelas terapias alternativas. A Eidos Acupuntura e Medicina Chinesa está sediada em Curitiba, Paraná. Em nossa clínica o acupunturista utiliza principalmente a técnica chinesa complementada por outras técnicas milenares igualmente fundamentadas nos pontos de Acupuntura para proporcionar saúde, beleza, bem-estar e qualidade de vida aos nossos pacientes.

ACUPUNTURA E HÉRNIA DE DISCO

INTRODUÇÃO

A hérnia de disco é uma frequente desordem músculo esquelética, responsável pela lombociatalgia. A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso- lateral do disco. Esse processo ocorre mais frequentemente em pacientes entre 30 e 50 anos, embora possa também ser encontrado em adolescentes e pessoas idosas e mais raramente em crianças. Estima-se que 2 a 3 % da população sejam acometidos desse processo, cuja prevalência é de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos. A idade média para o aparecimento do primeiro ataque é aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos há antecedente de uma crise lombar, uma década antes1.

São fatores de risco, causas ambientais, posturais, desequilíbrios musculares e possivelmente, a influência genética. A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de tratamento, cujos objetivos são o alívio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença1.

acupuntura curitiba hérnia de disco 2

Etapas de formação da hérnia de disco

HÉRNIA DE DISCO E ACUPUNTURA

A acupuntura tem apresentado bons resultados, uma vez que seu efeito parece estar relacionado à liberação de vários neurotransmissores que, por sua vez inibem ou excitam as sinapses 2, proporcionando significante melhora dos sintomas apresentados em curto espaço de tempo3. Em vista dos resultados promissores que têm sido obtidos com o uso da acupuntura no alívio da dor, há a sugestão de se explorar mais seu uso4.

É INDICADA A ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR?

Eletroacupuntura, na frequência de 4 Hz por 30 minutos, três ve­zes na semana, durante três semanas reduz em 42% a dor pelo VAS, 1 dia após a última sessão terapêutica (p < 0,01). Enquanto TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) reduz em 23% (p < 0,05), e a aplicação de placebo em 8%, na mesma frequência. Além disso, o consumo diário de medicações anti-inflamatórias analgésicas diminui em 50% (p < 0,01), 29% (p < 0,05) e 8% respectivamente, após 3 sema­nas da aplicação de cada terapia 5

        acupuntura curitiba hérnia de disco 4 rm normalacupuntura curitiba hérnia de disco 3 hd l5s1

Ressonância magnética. A: coluna normal. B: hérnia de disco L5-S1

Aplicações de acupuntura nos pontos ventrais RN9, RN6 e RN4 por trinta minutos uma vez ao dia melhora significativamente a dor após vinte aplicações, avaliada pela EVA. Média de 4,98 ± 0,36 antes, 3,06 ± 0,13 após 10 aplicações e 0,83 ± 0,49 após vinte aplicações (p < 0,05). Comparado com tratamento com manipulação terapêutica há melhora significativamente maior na dor (EVA antes 4.77 ± 0.24, após 10 sessões 3.96 ± 0.31 e após vinte sessões 2,85 ± 0,49) (p < 0,01)6.

RECOMENDAÇÃO

A acupuntura clássica e a eletroacupuntura melhoram, de modo significativo, a dor provocada pela hérnia de disco lombar7.

REFERÊNCIAS

1 Negrelli, WF. Hérnia discal: procedimentos de tratamento. Acta ortop. bras., São Paulo ,  v. 9, n. 4, Dec.  2001 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522001000400005&lng=en&nrm=iso>. Acessado em  17  Nov.  2014.  http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522001000400005.

2. Yamamura, Y.; Cricenti, S., Tabosa, A & Puertas, D. Importância da inervação micro e macroscópica da coluna lombar para o tratamento, pela acupuntura, das lombalgias. Acta Ortopédica Brasileira 3: 155-160, 1995.

3. Bullock, M.L., Pheley. A .M., Lenz, S.K., Culliton, P.D. Short-term outcomes of treatment for musculo-skeletal disorders in a hospital-based alternative and complementary medicine clinic. J Altern Complement Med5: 253-260, 1999.

4. Longworth, W., Mc Carthy, P. W. A review of research on acupunture for the treatment of lumbar disk protrusions and associated neurological symptomatology. J Altern Complement Med 3: 55-76, 1997.

5 Ghoname EA, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Craig WF, Noe CE. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to TENS in the management of sciatica. Pain. 1999;83(2):193-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0304-3959(99)00097-4.

6 Wang YQ, Liao X, Pan CQ. Amelioration of ventral acupuncture therapy on the pain sympton in patients with lumbar disc herniation. Chinese J Clin Rehab. 2005;9:122-3.

7 Carvalho LB, Oyakawa A, Martins RS, Castro PCG, Ferreira LMN, Melo JSA, et al. Hérnia de disco lombar: tratamento. Acta Fisiatr. 2013;20(2):75-82.

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NOTAS CLÍNICAS - AGULHA DE FOGO

acupuntura curitiba agulha de fogo
Agulha de Fogo

Por Roberto Almeida

1 Introdução e histórico1
A Agulha de Fogo Agulha de Fogo é uma técnica de inserção de agulhas previamente aquecidas ao rubro. Um método bastante interessante para tratar Síndromes Bi e Frio. Segundo o dicionário de acupuntura e moxabustão da Hunan Science & Technology Press
“...uma técnica de acupuntura também referida como instrumento de acupuntura. A agulha grande (Da Zhen) dentre as nove agulhas clássicas dos tempos antigos foi descrita como agulha de fogo e também chamada de Fan Zhen, ela possui 2cun de comprimento e é utilizada para inchaço e envenenamento, alívio do espasmo muscular e drenagem de toxinas.’’
Ao utilizá-la, a inserção deve ser rápida, precisa e não muito profunda (exceto em casos especificamente indicados). A técnica de utilização da agulha de fogo foi primeiramente descrita no Spiritual Axis (Ling Shu), mais especificamente no capítulo 7 que trata sobre os métodos clássicos de agulhamento.
“O nono tipo de agulhamento é chamado de Cui Ci e tem o intuito de tratar a Síndrome Bi utilizando uma agulha aquecida ao rubro com fogo”.
Em outros textos clássicos posteriores ao Huang Di Nei Jing a técnica assim denominada Huo Zhen continuou a ser descrita , usando também as denominações de Cui Zhen (agulha quente e vermelha) e Fan Zhen (agulha incandescente).
No texto Zhen Jiu Da Cheng (Grande Compêndio de Acupuntura e Moxabustão) da Dinastia Ming (1368 – 1644) há também as seguintes recomendações sobre o Huo Zhen:
“Quando aquecer a agulha, deve-se torná-la vermelho vivo a fim de que os efeitos curativos possam ser obtidos. Se a agulha não estiver rubra após o aquecimento, ela não produz qualquer efeito sobre as doenças, mas machuca os pacientes.”
Autores contemporâneos sugerem que as agulhas a serem empregadas para o Huo Zhen devem ter um comprimento médio de 2cun e diâmetro de 0,5 a 1,2 mm, mais grossas portanto que as agulhas usuais. As agulhas menores e mais finas são indicadas para estímulos mais superficiais.

2 Profundidade da aplicação
Profunda: inserção rápida de uma agulha mais longa a uma profundidade de até 0,5 cun, que poderá variar de acordo com as condições da doença e a estrutura do paciente.
Superficial: inserção rápida e precisa a uma profundidade de até 0,2 cun no ponto selecionado. Pode ser feito com agulhas dérmicas (Pi Nei Zhen).
Superficial com cauterização: inserção vagarosa e suave no ponto escolhido, superficialmente, para promover cauterização.
A inserção de agulhas aquecidas ao rubro provoca, num primeiro instante, o aporte de calor ao corpo e, como consequência , favorece o livre fluxo de Qi e Xue removendo obstruções. Também tonifica o Qi e o Yang e harmoniza os Zang Fu.
3 Na prática clínica corriqueira
A Agulha de Fogo é uma técnica com grande aplicação nos quadros agudos e recentes de problemas que afetam músculos e tendões, embora sua aplicação não se restrinja somente a estes.
4 A técnica da Agulha de Fogo sob a ótica da Acupuntura Japonesa utilizando Canais Tendino- Musculares
O quadro abaixo mostra, segundo a equipe da Yin Yang House2, os pontos que serão mais comumente utilizados na técnica. Eles salientam que, para se utilizar esta técnica, é preciso estar familiarizado com o trajeto dos Canais.
Canais Yang Pontos de Reunião Pontos Yuan Fonte Pontos Luo Conexão
Tai Yang (SI) Mão GB 13 SI 4 SI 7
Tai Yang (UB) Pé ST 3 UB 64 UB 58
Shao Yang (TH) Mão GB 13 TH 4 TH 5
Shao Yang (GB) Pé ST 3 GB 40 GB 37
Yang Ming (LI) Mão GB 13 LI 4 LI 6
Yang Ming (ST) Pé ST 3 ST 42 ST 40
Canais Yin Pontos de Reunião Pontos Yuan Fonte Pontos Luo Conexão
Tai Yin (LU) Mão GB 22 LU 9 LU 7
Tai Yin (SP) Pé CV 3 SP 3 SP 4
Jue Yin (PC) Mão GB 22 PC 7 PC 6
Jue Yin (LV) Pé CV 3 LV 3 LV 5
Shao Yin (HT) Mão GB 22 HT 7 HT 5
Shao Yin (KD) Pé CV 3 KD 3 KD 4

Nota: SI = ID; LV=F; HT=TA; KD=R; GB=VB; CV=VC; SP=BP; LU=P; ST=E; LI=IG; UB=BX;


5 Determinando os canais comprometidos

O paciente sente dor ao realizar os seguintes movimentos Meridiano que deverá ser tratado
Movimentos de membros afastando-se do corpo Tai Yang
Movimentos de rotação do braço / ombro / quadril Shao Yang
Segurar ou opor resistência a algum objeto Yang Ming
Movimentos de membros em direção ao corpo Tai Yin
Movimento de rotação com o braço ou perna dobrados Shao Yin
Movimento de rotação com o braço ou perna esticados Shao Yang
Paralisia ou flacidez dos membros Jue Yin


6 Protocolo de Diagnóstico
Realizar palpação procurando pontos que aliviam a dor, enquanto o paciente executa movimentos que provocam a dor.
Palpar os pontos Ting.
Palpar os pontos Yuan Fonte.
Palpar os pontos de Conexão Luo
Palpar os pontos de Reunião.
7 Protocolo de tratamento
7.1 Se múltiplos canais estão envolvidos, o tratamento deve ser feito na seguinte ordem:
Tai Yang (SI / UB)
Yang Ming (LI / ST)
Shao Yang (TH / GB)
Tai Yin (LU / SP)
Shao Yin (HT / KD)
Jue Yin (PC / LV)
7.2 Ordem dos procedimentos
Realizar sangria no ponto Ting
Realizar sangria no Ponto Luo (uma ou duas gotas de sangue é suficiente)
Tonificar o ponto fonte (agulhar em ângulo de 45 graus, inserção profunda para problemas crônicos e superficial para problemas agudos)
Reter as agulhas por 10 minutos
Retirar as agulhas
Aplicar a técnica de agulha de fogo (agulhando suave e superficialmente) ao longo do meridiano muscular
Se desejar, agulhar o ponto de Reunião do canal (ângulo de 45 graus e inserção profunda) e mantê-la por aproximadamente 10 minutos
8 Contraindicações
Não use em áreas ou em condições em que haja fortes sinais de Calor (exceto nos casos específicos de dispersão de calor).
Não usar em pontos contraindicados durante a gravidez.

9 Seleções de Pontos para a prática de Agulha de Fogo em condições variadas1
9.1 Torcicolo
Finalidade: Eliminar Vento e Frio, Liberar o fluxo dos Canais e Colaterais.
Pontos Ashi e ID19 (Tinggong)
9.2 Ciatalgia
Finalidade: Eliminar Frio, Umidade e estagnação de Qi e estase de Sangue nos Canais e Colaterais, tonificar o Qi Verdadeiro.
Pontos Ashi e B60 (Kunlun)
9.3 Dismenorreia
Finalidade: Eliminar Frio e Umidade do Útero, aquecer os Canais, drenar o Qi do Fígado, ativar o fluxo de Qi e Sangue, tonificar o Rim, equilibrar o Chong Mai e o Ren Mai.
Ponto: VC3 (Zhongji)
Havendo Frio e Umidade: B32 (Ciliao)
Havendo Depressão do Qi do Fígado: B18 (Ganshu) e BA6 (Sanyinjiao)
Havendo Deficiência do Yin do Fígado e do Rim: R3 (Taixi) e R6 (Zhaohai)
9.4 Hérnia de disco3
Pontos do segmento discal lesionado, Jiaji (EX-B 2), pontos Ashi e Shenshu (BX 23), Zhibian (BX 54) e Huantiao (VB 30).
9.5 Tontura advinda de fleuma túrbido 4
VG 20
9.6 Artrose da mão5
Sanjian (IG 3), Zhongzhu (TA 3), Houxi (ID 3) e agulha de fogo nos pontos Ashi
9.7 Dor cervical6
Baihui (VG 20), Wangu (VB 12), Fengchi (VB 20), Tianzhu (BX 10) e Jia ji da cervical (EX-B 2)
REFERÊNCIAS
1 Notas pessoais.
2 Japanese Acupuncture Needling Techniques - Fire Needle. Disponível em Yin Tang House.
3 Yang LY, Lu DJ, Li YH. Observation on therapeutic effect of fire-needle therapy on lumbar intervertebral disc herniation. Zhongguo Zhen Jiu. 2009 Jun;29(6):449-51.
4 Huang CJ, Wu YH. Fire needle pricking at Baihui (GV 20) for dizziness with turbid phlegm type. Zhongguo Zhen Jiu. 2013 Mar;33(3):284.
5 Li H, Zhang FH, Wang YC. Observation on the efficacy of acupuncture and fire needle therapy for hand osteoarthritis. Zhongguo Zhen Jiu. 2013 Oct;33(10):885-8.
6 Zhang XZ, Wang LL, Liu YQ. Clinical observation on cervical headache treated with acupuncture and fire needling technique. Zhongguo Zhen Jiu. 2013 Nov;33(11):989-92.
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PONTOS-GATILHO MIOFASCIAIS

PONTOS-GATILHO MIOFASCIAIS – REVISÃO

TRIGGER POINTS DORSAL ACUPUNTURA CURITIBA

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RESUMO

Os pontos-gatilho miofasciais (PGMs) são nódulos palpáveis dolorosos que produzem dor referida espontânea e/ou a dígito pressão. A presença de pontos-gatilho pode levar à perda da produtividade e consequente incapacidade biopsicossocial, reduzindo a qualidade de vida dos indivíduos acometidos.

Apesar de importante disfunção musculoesquelética, muitos pacientes não recebem o tratamento adequado para tal, em parte, deve-se à subjetividade do diagnóstico, que se baseia na história do paciente e na capacidade técnica do exame físico em localizar os pontos.

Alguns meios diagnósticos têm sido implementados à avaliação dos PGMs, a fim de dar maior acurácia à localização desses pontos, como a termografia, eletromiografia e eletropalpação. No presente trabalho, objetivou-se revisar os estudos sobre o desenvolvimento do conceito de pontos-gatilho, bem como das teorias de sua patogênese e seu diagnóstico clínico.

Ainda não há uma explicação concreta de sua patogênese, existindo teorias que, em conjunto, pode oferecer indícios de sua formação. Diante disso, exames histológicos e clínicos ainda precisam ser desenvolvidos a fim de tornar o diagnóstico mais fidedigno, para que o tratamento desses pontos possa ser mais efetivo.

Palavras-chave: Pontos-gatilho. Dor referida. Síndromes da dor miofascial.


INTRODUÇÃO


Os pontos-gatilho miofasciais (PGMs) são definidos como nódulos palpáveis presentes numa faixa tensa localizada no músculo que, espontaneamente ou à dígito-pressão, produzem um padrão de dor referida reconhecida pelo paciente1. A fisiopatologia da formação dos PGMs ainda não está bem esclarecida, existindo, portanto, várias teorias que tentam explicar tal processo2,3,4. Condições lesivas como macrotraumas, microtraumas, isquemia, inflamação, sobrecarga funcional, estresse emocional, disfunções endócrinas, deficiências nutricionais e infecções crônicas são consideradas predisponentes para o aparecimento dos PGMs5. A importância do estudo desses pontos se dá pela ampla sintomatologia gerada por eles, como dor referida que, por vezes, são confundidas com dor visceral6, diminuição da flexibilidade muscular, fraqueza muscular e alteração da propriocepção7.


O presente artigo visa revisar os estudos sobre o desenvolvimento do conceito de pontos-gatilho, bem como das teorias de sua patogênese e seu diagnóstico clínico, mecanismo de lesão e tendo como base uma revisão da literatura através de artigos indexados e livros que abordem o assunto.


RESULTADOS E DISCUSSÃO


Perspectivas Históricas Conceituais


Achados laboratoriais


Não existem indicadores laboratoriais que possam identificar com precisão a presença de PGMs, o que faz com que a pesquisa da sua fisiopatologia seja dirigida para verificação das teorias existentes19. Achados histológicos não se mostraram conclusivos, apresentando áreas de alterações fibrosas, mas com ausência de células inflamatórias, embora exista uma forte hipótese de mecanismos histopatológicos envolvidos20.

Alguns estudos identificaram fibras musculares edemaciadas nos locais de presença de nós, apresentando também sarcômeros contraídos, o que revela uma tensão exacerbada pela alteração da relação comprimento-tensão8. Isso é traduzido microscopicamente com a presença quase que exclusiva de banda A e ausência de banda I, evidenciada em sarcômeros totalmente contraídos21.


Foi demonstrado através de biopsia de PGMs de pacientes fibromiálgicos que pode haver concentrações baixas de fosfato de alta energia em detrimento de elevadas concentrações de fosfato de baixa energia quando comparados com outras regiões musculares sem PGMs dos pacientes e do grupo controle22. Tal achado aponta que exista um distúrbio metabólico local, mas ainda não esclarecido.

TRIGGER POINTS VENTRAL ACUPUNTURA CURITIBA

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Patogênese


Algumas teorias tentam explicar a patogênese dos PGMs, porém, não são totalmente aceitas entre os pesquisadores.


Hipótese do fuso muscular. Essa teoria, proposta por Hubbard e Berkoff, aponta os fusos musculares (FMs) como os principais responsáveis pela formação dos PGMs. Os fusos participantes desse processo são denominados FM anormais23. A anormalidade à que estes autores se referem é a atividade elétrica espontânea apresentada pelos fusos nas proximidades dos PGMs. A função dos FMs é fornecer informações detalhadas sobre o comprimento e o movimento do músculo ao sistema nervoso central24, mediando informações em resposta a um alongamento experimentado pelo músculo.


Nos FMs anormais, essas informações não estariam atreladas ao estímulo mecânico da musculatura, mas ativada espontaneamente, onde o reflexo dos FMs acontece, como se o músculo estivesse levemente alongado. O neurônio anuloespirado leva a mensagem para a medula e, posteriormente, para o neurônio alfa que, por sua vez, leva a liberação de uma pequena quantidade de acetilcolina na placa terminal, quantidade essa insuficiente para gerar uma contração muscular vigorosa, mas capaz de manter algumas fibras contraídas25,26. Além disso, Hubbard e Berkoff afirmam ainda que a presença de fusos anormais em um músculo poderia causar espasmos nos músculos vizinhos, por meio de compensações do corpo incomuns, que provocariam frequência de descargas elétricas e contração anormais8.


Dois fatos contrariam essa teoria: 1- fusos musculares estão distribuídos por todo o músculo, incluindo áreas em que não há atividade eletromiográfica; 2- tratamentos eficazes como a toxina botulínica, uma das modalidades usadas para o tratamento dos PGMs, interrompem a transmissão do impulso nervoso para o fuso através da ação direta na placa neuro-muscular. Sendo assim, a disfunção estaria localizada no botão sináptico, na junção neuromuscular ou na membrana pós-sináptica, e não apenas na disfunção dos FMs27.


Hipótese da placa motora (Motor endplate hipothesis) ou dos botões sinápticos disfuncionais. Essa hipótese, proposta por Hong e Simons, sugere uma possível disfunção dos botões sinápticos como causa dos PGs. Esta disfunção resultaria em uma liberação contínua de quantidade excessiva de acetilcolina (Ach) no espaço sináptico28. A acetilcolinesterase presente neste espaço seria insuficiente para neutralizar a alta quantidade de Ach. Essa Ach não hidrolisada ficaria livre para agir na membrana pós-sináptica, provocando despolarizações seguidas e, consequentemente, repetidas ativações de alguns elementos contrácteis das fibras musculares relacionadas aos botões sinápticos disfuncionais, o que poderia produzir algum grau de encurtamento entre os sarcômeros envolvidos29,30,31.


Hipótese da crise energética (Energy crises theory). Juntamente com a ideia dos botões sinápticos disfuncionais, é considerada a que melhor possa explicar a formação dos PGs5. Uma lesão no sarcolema ou destruição do retículo sarcoplasmático, devido a um microtraumatismo, resulta em liberação de Ca++ e acúmulo deste próximo ao local da lesão. O Ca++ livre interage diretamente com os miofilamentos, mesmo sem a presença de um potencial de ação, promovendo uma contração muscular mantida. Estando a circulação sanguínea normal, este processo é revertido pela remoção de Ca++ de volta para o retículo sarcoplasmático, o que finaliza a contração muscular. Nos casos em que a circulação local está comprometida, a remoção de Ca++ não acontece ou é insuficiente, resultando em uma área rígida, isquêmica, com acúmulo de resíduos metabólicos e sem chegada de fontes de energia.


Todos esses eventos contribuem para o que Simons denomina de “crise energética intensa local”. Por falta de fontes de energia, os sarcômeros não possuem ATP suficiente para ativar a bomba de Ca++, e assim não ocorre por seu retorno para o retículo sarcoplasmático, resultando em uma contração muscular máxima e sustentada dos sarcômeros31. A dor sentida no local da lesão pode ser explicada pela liberação de substâncias, como bradicinina, prostaglandinas e histaminas, que podem sensibilizar nociceptores, devido à hipóxia local intensa e a crise energética dos tecidos.


Hipótese do processo neuropático para dor muscular (Radiculopathic model for a muscular pain). A hipótese do processo neuropático é apresentada por Gunn, o qual afirma que quando um músculo envolvido numa disfunção miofascial é inervado por um nervo patológico, este pode gerar um processo de hipersensibilidade e formação de PGMs como um acometimento secundário a radiculopatia2. A lesão nervosa seria a origem desta disfunção, sendo essa a explicação do músculo acometido não apresentar nenhuma patologia relacionada
com as alterações sensoriais, motoras e autonômicas vistas na síndrome dolorosa miofascial.


Hipótese do tecido cicatricial. Estudos histológicos têm demonstrado a presença de tecido fibroso próximo ao tecido cicatricial em casos de lesões graves. Esse achado não é necessário para o diagnóstico de PGM, embora a síndrome crônica do PGM possa gerar a formação de tecido cicatricial32.

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Mecanismo da lesão


O mecanismo da lesão é a forma principal de desencadeamento de PGMs, independente de qual mecanismo fisiopatológico levará a sua formação. Estudos apontam microtraumas, agudos ou repetidos, como contribuintes para a formação desses pontos dolorosos, além de outros fatores como: distúrbios do sono, deficiências de vitaminas, predisposição para desenvolvimento de microtraumas e distúrbios posturais.33,34,35


Como possíveis causas de microtraumatismos, podem-se apontar: alongamentos ou encurtamentos excessivos, sobrecarga muscular, movimentos repetitivos (lesões causadas pela repetição de ações, muitas vezes, culminando na conhecida lesão por esforço repetido), movimentos rápidos (como os observados nas lesões esportivas), trauma direto, quedas e acidentes que envolvam uma contração muscular rápida reflexa, pontos de tensão (assimetrias posturais que podem levar compensações corporais e tensionamento excessivo de um determinado músculo).


Microscopicamente, podem-se verificar encurtamentos de sarcômeros levando ao encurtamento muscular. A reação compensatória do músculo contra a dor, juntamente com o encurtamento patológico dos sarcômeros, provocam uma perda de flexibilidade. A perda da flexibilidade altera a mecânica articular e, consequentemente, perturba a propriocepção gerada nesta. Com a propriocepção anormal, não ocorre o envio de informações precisas do segmento corporal correspondente e uma nova lesão poderá se sobrepor e intensificar ainda mais o problema7.


Mecanismos de padrão de dor referida


Alguns diferentes mecanismos são descritos para tentar explicar a dor referida35:


Convergência-projeção. Convergência de estímulos viscerais e somáticos sobre os mesmos neurônios em vários níveis do sistema nervoso central. Nesses casos, os centros superiores não conseguem distinguir a fonte de estímulos dolorosos e, assim, eles são interpretados equivocadamente. A dor, geralmente, é sentida no músculo e pode ser acompanhada de hiperestesia e hiperalgesia secundária na zona referida.
Convergência-facilitação: Nos casos em que os estímulos aferentes cutâneos são insuficientes para excitar o trato espinotalâmico, ocorre uma excitação facilitada pela atividade aferente visceral anormal, que é interpretada como dor.


Ramificação periférica dos axônios aferentes primários: promove uma interpretação equivocada das informações por parte do cérebro, o qual interpreta as informações provenientes de uma parte do corpo como sendo originadas em outra parte.


Atividades do sistema nervoso simpático: a liberação de substâncias prostaglandinas pelas fibras simpáticas sensibilizaria as terminações nervosas aferentes primárias na região de um PG. Estudos mostram que vários fenômenos no nível da medula espinal podem estar relacionados com o padrão de dor referida. A estimulação dolorosa de um campo receptivo de um axônio nociceptor resulta em aparecimento de outros campos receptores na mesma extremidade8,27.

TRIGGER POINTS HEAD ACUPUNTURA CURITIBA


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Diagnóstico


O diagnóstico dos PGMs é essencialmente clínico, sendo extremamente importante a anamnese e avaliação física bem realizada, a fim de identificar as características clínicas. Os PGMs são pontos encontrados nos tecidos moles miofasciais que apresentam hipersensibilidade, bandas tensas e dor referida, a qual pode ocorrer espontaneamente ou a digito-pressão8,36,37.


Um equívoco, bastante comum, ocorre entre a conceituação de tender point e PGM. O tender point provoca dor local e não referida, podendo ser encontrado tanto na musculatura como em estruturas ósseas e articulares38. São manifestações sensoriais das disfunções musculares e neuromusculares do nível vertebral correspondente, configurando um distúrbio secundário39.


Na termografia, o diagnóstico perpassa pela captação infravermelha da emissividade de calor pela pele mostrando hot spot (locais de maior emissão de calor) em região de PGMs, que poderiam ser confirmado com o exame clínico40. Ao exame eletromiográfico, a atividade elétrica espontânea tem sido documentada como característica dos PGMs, mesmo quando o músculo se encontra em repouso40,41.


CONSIDERAÇÕES FINAIS


Diante da literatura encontrada, pode-se perceber que houve uma grande evolução acerca do entendimento dos PGMs e do seu diagnóstico. Ainda permanecem imprecisas as informações concernentes ao desenvolvimento dos PGMs, com teorias ainda não comprovadas.


No que se refere ao diagnóstico, sugere-se um método de localização de PGMs denominado de eletropalpação que consiste na utilização de um gerador de pulso, programando-o nos parâmetros da TENS Convencional, associado à palpação. Ao localizar os PGMs, o avaliador percebe a eletroestimulação durante a palpação. A explicação decorre da alteração da impedância da pele por presença de processo inflamatório e alteração da atividade nervosa. Este seria um meio diagnóstico mais acessível que os já citados, mas necessita ser mais estudada e avaliada quanto a sua confiabilidade no diagnóstico.


O desconhecimento dos sinais e sintomas e da patofisiologia envolvida na gênese dos PGMs pode dificultar o diagnóstico clínico dos PGMs e repercutir negativamente na evolução de um portador de disfunção miofascial devido a esses pontos, sendo importante o aprofundamento nessa temática.


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Recebido em: 25.09.12
Aceito em: 06.11.12

CRÉDITOS: ADAPTADO DE  PONTOS-GATILHO MIOFASCIAIS: ARTIGO DE REVISÃO. AUTORES:  Ronan Vieira Costa Santos1 José Diêgo Sales do Nascimento2 Danilo de Almeida Vasconcelos3 Maria Rosa Araújo Maia4 Myrella dos Santos Vitorino5

1 Fisioterapeuta formado pela UEPB e Especialista em Quiropraxia Clínica e Desportiva (FIP). Discente de Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança - FAMENE. End.: Rua Débora da Silva Braga, n° 375, Apto. 902, Aeroclube. João Pessoa-PB. CEP 58036-843. Email: fisioterapiamanualjd@gmail.com. 2 Fisioterapeuta formado pela UEPB, Especialista em Quiropraxia Clínica e Desportiva (FIP) e Docente do Instituto de Tecnologia, Educação e Saúde (IBRATES). 3 Fisioterapeuta formado pela UEPB, Doutor em Medicina do Esporte e Docente titular da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB). 4 Fisioterapeuta formado pela UEPB e Mestranda em Distúrbio do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. 5 Discente em Terapia Ocupacional na Universidade Federal da Paraíba (UFPB).

DISPONÍVEL EM: PONTOS-GATILHO MIOFASCIAIS: ARTIGO DE REVISÃO

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ÁLCOOL CANFORADO

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Cinnamomum camphora

O QUE É: O álcool canforado nada mais é do que uma solução alcoólica de cânfora ou espírito de cânfora.

A cânfora é obtida por destilação a vapor da madeira, galhos e folhas de Cinnamomum camphora (Lauraceae), purificada por sublimação ou obtida por síntese a partir do alfa-pineno. Tem ação rubefaciente, antipruriginosa, anti-séptica e analgésica suave.

INDICAÇÕES

O álcool canforado é indicado no tratamento sintomático de mialgias (dores musculares, localizadas ou não) e artralgias (dores nas articulações). Também pode ser utilizado para o alívio de pruridos (coceira).

acupuntura curitiba 2

cânfora em pastilhas

MODO DE USAR

O uso é externo. Aplicar suavemente no local e massagear, três a quatro vezes ao dia.

ADVERTÊNCIAS

Não deve ser utilizado em crianças menores de dois anos e em grávidas e não utilizar em áreas extensas do corpo.

Concentrações superiores a 11% não são seguras e nos E.U.A. são proibidas.

FÓRMULA

Componentes Quantidade
Cânfora 10g
Álcool etílico 96o GL qsp 100 mL

ORIENTAÇÕES PARA O PREPARO

Dissolver a cânfora em álcool etílico e completar o volume com o mesmo solvente. Homogeneizar e filtrar.

EMBALAGEM E ARMAZENAMENTO

Em frasco de vidro escuro (âmbar) com tampa e batoque e protegido da luz e em local fresco.

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frasco âmbar com tampa e batoque

Reações adversas: náuseas, vômitos, dores de cabeça, delírio, leves contrações musculares (como tique nervoso), convulsões, vertigem e dificuldade de respiração podem ocorrer com a ingestão ou absorção tópica de produtos com altas concentrações de cânfora.

Bibliografia

Embrafarma. Cânfora. Informativo Técnico.

Acofarma. Cânfora Cristal Sintética - Fichas de Informação Técnica.

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário Nacional / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. 174 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

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LER DORT E ACUPUNTURA


LER DORT ACUPUNTURA CURITIBA

Resumo

O presente trabalho apresenta uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Medline e Lilacs e das apostilas do curso de acupuntura do CEIMEC (Centro de Estudos Integrado de Medicina Chinesa), além da experiência pessoal do autor como médico coordenador do PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) de empresas nos mais diversos ramos de atividade, e na terapia da dor.

Objetivo

Apresentar tanto os aspectos considerados pela medicina ocidental, quanto a visão sob a ótica da MTC (Medicina Tradicional Chinesa). Os resultados sugerem que as LER/DORT podem se enquadrar no contexto da Medicina Chinesa conhecida como Sindrome Bi, e que a acupuntura pode ser muito útil no manejo das LER/DOR.

Autor

Dr. Tammaro Luigi Giaccio

Médico ortopedista, do trabalho e acupunturista, Diretor Clínico da Clínica Monsenhor Ciro www.monsenhorciro.com, assistente de pesquisa em acupuntura do Grupo de Acupuntura do Serviço de Neurologia do HCFMUSP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)

Unitermos

"LER/DORT" e "serviços de saúde" e Acupuntura, Repetitive Strain Injuries, Cumulative Trauma Disorders e Work Related Musculoskeletal Disorders, acupuntura, acupuntura, Síndrome Bi,Bi Zheng.

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ACUPUNTURA para o tratamento de LER/DORT em CURITIBA CLIQUE AQUI

1 Conceito da Doença

O termo LER (lesão por esforços repetitivos) foi primeiramente usado para denominar os quadros de dores osteo musculares que acometem trabalhadores. Entretanto, a causa destas patologias não são apenas movimentos repetitivos. Este extenso grupo de afecções dolorosas do aparelho músculo esquelético tem etiologia multi-causal, como, por exemplo, o trabalho estático. Por este motivo emprega-se atualmente o termo DORT (doença ortopédica relacionada ao trabalho) ou LER/DORT.

As LER/DORT podem ser definidas como a inadequação do ser humano ao trabalho que executa. Esta questão é extremamente complexa, envolvendo aspectos sociais, econômicos, físicos, emocionais e políticos. Algumas LER/DORT são distúrbios mio faciais, outras, lesões de natureza neuropática havendo, geralmente, correlação entre ambos os aspectos no mesmo paciente.

Ramazzini1 no século XVII dizia em seus relatos, que trabalho, saúde e doença formam uma tríade. Qualquer estudo do problema deve dar-se sob estes diversos ângulos, bem como no sentido de organizar estratégias para lidar com os problemas que resultam da interface do homem com seu local e relações de trabalho2 3. Diferentemente de outras doenças, o tratamento destas patologias tem um foco especial no local de trabalho e nas relações físico emocionais do ambiente laboral.

Deve-se explicitar que, apesar da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) albergar diversas patologias englobadas nas siglas LER/DORT, não há nele referência aos acrônimos LER e/ou DORT, ou ainda aos seus respectivos significados literais, o que equivale dizer que estes termos não são codificados ou reconhecidos isoladamente como doenças4.

A OSHA (Ocupaccional Safety and Health Administration) define os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho como uma desordem dos músculos, nervos, tendões, ligamentos, articulações, cartilagem, vasos sanguíneos, ou os discos da coluna vertebral no pescoço, ombro, cotovelo, antebraço, punho, mão, abdome (hérnia apenas), costas, tornozelo, joelho e pé associados à exposição a fatores de risco. 2

No Brasil, as patologias englobadas nas siglas LER/DORT são atualmente enquadradas no conceito legal de doença do trabalho de acordo com o disposto na Instrução Normativa 98/20035 e seus efeitos jurídicos são equiparados ao acidente do trabalho, nos termos do Artigo 20 da Lei 8213/916.

Nos EUA, a Secretaria do Trabalho, em pesquisa estatística de 1994 estima que dos mais de 2.250 mil acidentes e doenças na indústria privada, resultando em dias de trabalho perdidos, cerca de 332 mil foram atribuídos a movimentos repetitivos7.

Estes distúrbios podem incluir tensões musculares, entorse de ligamentos e tendões, inflamação das articulações, nervos comprimidos, degeneração do disco vertebral, e condições médicas, como dor lombar, síndrome de tensão no pescoço, síndrome do túnel do carpo, síndrome do manguito rotador, síndrome DeQuervain, dedo em gatilho, síndrome do túnel do tarso, ciática, epicondilite, tendinite, fenômeno de Raynaud, síndrome de vibração mão-braço, tendinite de ligamento patelar do joelho, e hérnia de disco da coluna vertebral2.

2. Fisiopatologia

Vários estudos clínicos e experimentais indicam que micro traumas teciduais ocorrem como conseqüência da realização de tarefas repetitivas, extenuantes, e /ou estáticas, Essas lesões teciduais mecânicas levam a uma inflamação local e até mesmo sistêmica, seguidas por mudanças estruturais e tecido fibrótico9.

Há também alterações no sistema nervoso periférico e central. Byl et al10 foram capazes de detectar decréscimos na sinestesia entre os pacientes com tendinite associada com distúrbio osteo musculares LER/DORT e diminuição da grafiestesia (a capacidade de discernir e reproduzir figuras desenhadas no dorso da mão com os olhos fechados) e percepção de forma manual (medida como a capacidade de identificar e, posteriormente, corresponder visualmente objetos palpáveis, com os olhos vendados) alterada entre os pacientes com foco distonia associada a LER/DORT, indicando comprometimento do sistema nervoso.

Os danos estruturais para a maioria dos tecidos resulta na proliferação de células progenitoras do mesmo tecido11 12 13.

Danos mecânicos às fibras musculares resultam em rupturas do sarcolema e sarcômero, o que provoca vazamento dos componentes celulares na matriz extracelular e difusão de componentes do soro e em torno das mio fibrilas14 15. A infiltração simultânea de linfócitos, macrófagos e outras células fagocíticas ocorre em resposta a uma difusão de fatores intracelulares através da membrana plasmática danificada16 17. A combinação destes processos de proliferação e infiltração pode levar a alterações no tecido ao longo do tempo.

As alterações da matriz extracelular podem levar a regeneração de tecidos ou cicatrizes 14 18. Lesões musculares repetidas resultam em expansão de deposição de matriz extracelular e colágeno em torno das mio fibrilas (fibrose) e necrose das fibras.

Os danos infligidos a tendões e ligamentos provocam proliferação de fibroblastos, o que leva à fibrose e displasia de colágeno 19.

Quando as células experimentam alteração mecânica ou metabólica , seja aguda ou crônica, reagem aumentando a produção de uma família de proteínas denominadas proteínas de choque térmico – HSP (tradução não literal) 20. Essas proteínas são produzidas após inflamação, infecção, hipertermia, isquemia, esmagamento do nervo ou transecção neural, doenças degenerativas, ou a exposição a várias toxinas 21. A variedade de tipos de células que produzem essas proteínas em resposta à lesão, incluem os neurônios, células gliais, fibroblastos e células musculares.

Demonstrou-se que essas proteínas têm um papel protetor na célula 22. Durante os períodos de estresse celular ou lesão, o aumento de HSP-70/72 induz o reconhecimento e restauração das proteínas desnaturadas ao seu estado nativo 23. A presença dessas proteínas de stress em tecidos periféricos após uma tarefa de movimento repetitivo indica que se deu inicio a um processo de reparação, resultante do acúmulo de proteínas desnaturadas24.

O dano tecidual também resulta em uma liberação celular de citocinas, que são mediadores da inflamação, proliferação celular, migração celular e regeneração 25. Muitos tipos de células de tecidos periféricos, incluindo fibroblastos, miócitos e células endoteliais, respondem pelos danos sintetizando proteínas pró-inflamatórias, incluindo interleucina-1, IL-1, IL-6, de necrose tumoral (fator alfa de TNFa), e prostaglandina E2. As citocinas liberadas durante a inflamação aguda (por exemplo, IL-1α, IL -1β, TNFa) mediam a proliferação e maturação de macrófagos e outras células mononucleares, bem como os fibroblastos 26. Os macrófagos e outras células mononucleares são ativados para, em seguida, produzir mais citocinas, como a IL-1, IL-6 e IL -11, que estimulam mais a inflamação27 25 28 .

A Interleucina-1 aumenta a produção de COX2, uma enzima pró-inflamatória, com um papel importante na síntese de prostaglandinas, como a E2.

Interleucina-1 e TNFa também servem como estimuladores potentes da atividade fagocitária dos osteoclastos29 . A ação de células inflamatórias e osteoclastos ativados pode resultar em dano tecidual direto.

Assim, um ciclo vicioso de dano tecidual pode ser iniciado, levando à inflamação crônica27 . Em tarefas repetitivas, este ciclo prolonga a lesão e, amplificados pela exposição a tarefas contínuas, a intensidade do dano aumenta.

Esta hipótese, entre outra, pode ser testada em modelos animais de desordens de movimento repetitivo 33.

Embora os pesquisadores em estudos, como os já citados nesta revisão, têm tentado quantificar e relacionar o esforço percebido e sintomas de LER / DORT, o uso de métodos não-invasivos para estimar o desempenho do trabalhador cria limitações para estudar a fisiopatologia em seres humanos.

Investigadores não conseguem relacionar facilmente medidas psicofísicas e biomecânicos com alterações fisiopatológicas.

Utilizando uma abordagem invasiva, Dennet e Fry 30 realizaram biópsias abertas em músculos primeiro inter ósseo dorsal em doentes com síndrome dolorosa crônica por uso excessivo e encontraram alterações histológicas e ultra estruturais em fibras musculares correspondentes a desenervação ou isquemia de fibras musculares do tipo II e hipertrofia de fibras do tipo I.

Larsson et al 70 demonstraram a presença de patologia celular relacionada à disfunção mitocondrial em biópsias de músculo trapézio em operários de linha de montagem com mialgia crônica localizada do músculo trapézio, relacionados a posturas estáticas do ombro durante tarefas manuais de precisão.

As mudanças observadas são consistentes com hipóxia localizada e foram correlacionados com a redução do fluxo sangüíneo muscular.

Neuroplasticidade

Outro conceito que precisa ser abordado é a Neuroplasticidade, que enfatiza as modificações funcionais e estruturais dos nociceptores decorrentes da lesão tissular. Assim, o ser vivo memoriza o estímulo agressivo e pode apresentar prontamente, quando diante de uma nova ameaça, reações nervosas de escape ou fuga, caracterizada por fenômenos motores de retirada e ativação do sistema nervoso simpático. Esse aumento da eficácia da condução sináptica é descrito na literatura como sensibilização, está presente em todo paciente com dor crônica e pode acometer o sistema nervoso central (SNC) ou periférico (SNP) 31.

A história de trauma, de infecções virais, de doenças vasculares, de distúrbios endócrinos ou metabólicos, de deficiência nutricional, de processos inflamatórios ou auto-imunes contribui de forma evidente para a lesão ou estimulação do sistema nervoso. Dessa forma, as alterações da localização e da expressão de canais iônicos, de receptores e de sinapses nervosas e as mudanças da distribuição e da cinética de neurotransmissores e de neuro mediadores permitem que os neurônios centrais ou periféricos atinjam o limiar para despolarização mais precocemente, gerando descargas ectópicas que se amplificam e ativam células vizinhas. Pode-se inferir, então, que a dor crônica é um estado de constante facilitação da condução nervosa, quando estímulos outrora inócuos podem ser interpretados como dor (alodínia) ou quando a resposta ao estímulo doloroso não é proporcional à intensidade da agressão (hiperalgesia)32.

3. Etiologia

As LER/DORT não correspondem a uma unidade nosológica. Devido à variedade de origens etiológicas que lhe são atribuídas, torna-se difícil descrever sua etiologia segundo o modelo biomédico. A literatura clássica sobre o assunto aponta para causas biológicas, psicológicas, sociais8 e políticas.

3.1. Aspectos ergonômicos

Estão associados à organização do trabalho, envolvendo principalmente equipamentos, ferramentas, acessórios e mobiliários inadequados; descaso com o posicionamento, técnicas incorretas para realização de tarefas, posturas indevidas, excesso de força empregada para execução de tarefas, sobrecarga biomecânica dinâmica, ou atividades estáticas, uso de instrumentos com excessos de vibração, temperatura, ventilação e umidade inapropriadas no ambiente de trabalho 34.

3.2. Aspectos psicodinâmicos

Os fatores relacionados à maneira como o trabalhador se coloca perante a exigência que lhe é imposta pelas atividades laborais, seu temperamento emocional, a relação com chefes e colegas, insegurança gerada por medo de falhar ou super solicitação da produtividade são determinantes no desenvolvimento do quadro doloroso, tendo sido responsável pelo número crescente de casos universalmente 35.

A crescente adoção do modelo Taylorista[2] pelas empresas, em que a produtividade está acima dascondições individuais dos trabalhadores, leva ao descompasse entre trabalhador e trabalho.

Dejour 36 argumenta que o trabalho, mediador privilegiado entre inconsciente e ordem coletiva, não tem apenas seu aspecto negativo – a psicopatologia do desemprego e da modernização capitalista – mas também, acima de tudo, “instrumenta-nos para perceber as possibilidades de estruturação psíquica, levando os possíveis encaminhamentos do sofrimento em direção ao prazer e à saúde”. Podemos entender as LER/DORT são causadas pela “quebra da função do trabalho como operador fundamental da própria construção do sujeito, colocado no centro da Psicologia, no mesmo nível que a sexualidade”35 36.

Isto quer dizer que o trabalho precisa proporcionar dignidade e prazer ao indivíduo. Este deve encontrar na atividade laboral um subterfúgio para os seus problemas íntimos e um reforço em sua auto-estima e qualquer desvio deste padrão representa a possibilidade de desenvolvimento de desarmonia energética, no conceito da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) ,que principia sob a forma de neurose ou distúrbio de comportamento e na medida em que esta energia (Qi) vai se estagnando, paralisa consigo o Xue(sangue) levando a consolidação anatômica do desequilíbrio.

3.3. Aspecto sócio-econômico-culturais:

A despeito da necessidade que o trabalho tem de ser fonte de prazer e gratificação, as relações entre o homem e sua atividade laboral no mundo atual, na maioria das vezes, são regidas por interesses econômicos. O sistema capitalista força o trabalho a ser tratado como um aparelho impessoal; como extensão, o trabalhador idem; e o sistema ensina, também, que devemos tirar todo o possível de uma máquina. Pessoas responsáveis por trabalhadores são treinados para serem eficientes. Portanto, os funcionários que compõe uma rede de relações de trabalho são sobrecarregados a principio, pela simples proposta da ideologia.

Isto já é suficiente para gerar uma grande dificuldade em agregar programas de saúde a redes de produção de sistemas empresariais.

O próprio Ramazini1, em seu prefácio de “As doenças dos Trabalhadores” já no século XVII previa as dificuldades em propor ações de beneficio aos que laboravam, apontando como grande remédio aos acometidos de doenças do trabalho a redução da jornada ocupacional.

3.4. Aspectos energéticos

A MTC (Medicina Tradicional Chinesa) acredita que qualquer patologia é uma perturbação do Tao, que é o sistema de trânsito natural e universal de energia, segundo determinadas direções e sentidos, organização esta que não pode ser vista ou explicada. O Tao é a força divina que dá origem ao Universo e que imprime leis e lógica à energia universal, permitindo que ela se organize, criando os planetas e as estrelas, os elementos da natureza e, por fim, a vida. O Tao organizou as forças do universo criando as chamadas "polaridades universais", forças opostas, mas complementares, que regulam os padrões de organização na natureza, ou seja, o Yin e o Yang49. Essa lógica, segundo Maciota50, é radicalmente diferente da lógica ocidental, estruturada na oposição dos contrastes, premissa fundamental da lógica aristotélica.

Assim, Yin e Yang representam o desenvolvimento de todos os fenômenos no universo, sendo o resultado de uma interação de dois estágios opostos que contêm ambos os aspectos, em diferentes graus de manifestação, num movimento cíclico e relativo, tendo entre si uma relação de interdependência, inter consumo e inter transformação.

Sistemas teóricos como o I Ching[3] demonstram que a cultura e filosofia chinesas são condicionados pela crença de que, através do conhecimento das interconexões universais, justamente como mais tarde se explicou acerca dos conceitos da física quântica, pode-se prever o caminho do Tao. A concepção de que a mudança e a incerteza são as únicas certezas, fecha um ciclo de um sistema próprio de entendimento intuitivo, em contraste com o ocidental, racionalista.

Desta forma, quando o individuo exacerba na prática laboral, corrompe o Tao, levando ao desequilíbrio energético interno, que se cronificado, passa a ser orgânico e estrutural. A teoria da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) aponta como algumas das Causas Externas de Doença o Excesso de Esforço Físico, que leva a decréscimo por consumo de Qi(energia) e Xue (sangue) e o Excesso de Preocupações, que debilita o Pi(Baço Pâncreas) e o Xin (Coração) e provoca consumo de Yin e Xue levando a palpitações, insônia, ansiedade51. Já, os quadros dolorosos são vistos como uma estagnação do Qi (energia) ao longo do trajeto dos meridianos que, quando cronificado, leva a estagnação do Xue (sangue) havendo, então, alteração anatômica da estrutura viva.

O que os chineses perceberam há cinco mil anos foi comprovado pela Teoria da Relatividade de Einstein e pela física quântica: Matéria e energia são formas diferenciadas do mesmo princípio.

4. Exames complementares

Os exames complementares em LER/DORT, como em qualquer doença, devem ser solicitados de maneira extremamente cautelosa, pois, como dito anteriormente, esta patologia envolve aspectos não só físicos, mas emocionais, econômicos e também políticos. Não raros são os pacientes que exigem do seu médico um “exame que vasculhe a alma” 37 na certeza de que descobrindo certa lesão os mesmos farão jus a

proventos previdenciários ou terão subsídios jurídicos para processar a empresa que supostamente causou sua doença. É difícil analisar a sintomatologia e reconhecer o que são sintomas reais e onde se encontra o ganho secundário[4]. Esta é uma questão que transforma o médico em agente antipático, contrariamente ao aspecto assistencialista que deve fazer parte da postura de um tratador.

Às vezes é, também, difícil convencer o paciente de que os exames subsidiários não representam, de fato, algum acréscimo ao conhecimento sobre a doença e sobre a forma de abordagem terapêutica.

Entretanto, este olhar sobre a doença pode atingir uma definição muito interessante quando se considera o aspecto energético das LER/DORT.

4.1. O entendimento do aspecto energético da doença:

Quando há o entendimento de que o indivíduo ou seu meio ambiente (e lembremos que o trabalho representa a terça parte do tempo vivido pelas pessoas produtivas) estão desconfigurando o Tao, pode-se ter um percepção diferenciada da doença. Explicando ao paciente que seus sintomas são resultado de um desequilíbrio energético ainda não estruturado, fica mais fácil a ele entender a negatividade dos exames subsidiários diante de um quadro de dor intensa.

O paciente pode ter melhor compreensão do seu problema ao perceber que sua energia precisa ser reformulada, ou corrigida, e que uma dor localizada no ombro pode ser o reflexo, ou estar fortemente envolvida com uma depressão emocional ou vice versa. Parece que, nos tempos atuais, onde as pessoas procuram por entendimento holístico e muitas vezes místico aos seus problemas, a visão da energia vital (Qi) parece ser bem vinda e fonte de compreensão e auto conhecimento.

4.2 Radiografia

Adequada para análise de estruturas osteo articulares. Pode ser eventualmente utilizada para excluir artropatia (degenerativa ou inflamatória) e outras lesões osteo articulares. Deve-se observar que às vezes há necessidade de se solicitar incidências especiais, bem como bilaterais para comparação.

4.2 Ultra-sonografia

É atualmente o mais importante exame subsidiário na detecção de LER/DORT.

A imagem ultra-sonográfica é obtida através de pulsos de som de alta freqüência (2 a 15 MHz) transmitidos por uma sonda (ou transdutor) para o interior dos tecidos. Devido a sua extrema importância clínica, devemos ter um conhecimento mais aprofundado.

4.2.1. Achados ecográficos nas LER/DORT38
4.2.1.1. Tenossinovite:

Os tendões normais são retilíneos e apresentam padrão ecográfico fibrilar e hiperecogênico (escuro à imagem ecográfica), devido à riqueza de interfaces especulares em seu interior.

Na tenossinovite de qualquer etiologia, aguda ou crônica ocorre aumento da espessura e redução da ecogenicidade do tendão, com halo hipo ou anecogênico (claro).

O edema e o infiltrado inflamatório provocam o espessamento do tendão e desorganizam seu arranjo fibrilar, levando à redução de sua ecogenicidade.

O halo hipo ou anecogênico é conseqüente do espessamento inflamatório da bainha sinovial e da presença de líquido peritendinoso.

A ultra-sonografia pode sugerir um caráter agudo da lesão nas raras ocasiões em que se observa um espesso halo anecogênico (líquido) associado a um tendão hipertrofiado, hipo ecogênico e heterogêneo. Esse aspecto ultra sonográfico associasse, frequentemente, a um quadro clínico florido.

Tendões acometidos: flexores dos quirodáctilos, cabeça longa do bíceps, extensores dos quirodáctilos, abdutor longo do polegar e extensor ulnar do carpo.

4.2.1.2. Cisto Sinovial:

Paredes finas, conteúdo predominantemente anecogênico (líquido), com ou sem septos finos. Mais frequentemente encontrado na face dorsal do carpo no plano justa cartilaginoso, profundamente aos tendões extensores dos quirodáctilos. Observa-se frequentemente um prolongamento em direção ao plano articular rádio-cárpico. Quando volumoso, pode atingir planos superficiais.

4.2.1.3. Epicondilite - entesopatia da origem dos flexores e extensores do carpo:

Aumento da espessura e redução da ecogenicidade, com aspecto finamente heterogêneo, irregularidade do contorno da origem dos flexores e extensores do carpo junto aos epicôndilos medial e lateral do úmero, respectivamente.

4.2.1.4. Tendinopatia do supra-espinhal:

Aumento da espessura e redução da ecogenicidade do tendão, com aspecto finamente heterogêneo.

Líquido e/ou espessamento sinovial na bursa subacromial/subdeltóidea:

Faixa anecogênica e/ou hipoecogênica entre a gordura subdeltóidea e o manguito rotador.

4.2.1.5. Achados menos freqüentes:

Alteração da espessura do nervo mediano.

Músculos acessórios e outras variações anatômicas no punho.

4.3. Ressonância magnética

É útil na avaliação de partes moles e estruturas osteo articulares, sendo no entanto, mais cara do que a ultra-sonografia (3 a 4 vezes). Raramente apresenta vantagens em relação a ela no rastreamento de lesões miotendíneas dos membros superiores.

4.4. Cintilografia óssea

É um exame muito sensível na detecção de distúrbios do metabolismo ósseo (traumáticos, inflamatórios, vasculares e neoplásicos), porém, pouco específico em sua caracterização. Indicações principais:

Pesquisa de fraturas de stress e de necrose asséptica do quadril.

Não é eficaz na avaliação de lesões miotendíneas.

4.5. Tomografia computadorizada

Tem excelente resolução óptica para estruturas osteo articulares. Apresenta baixa resolução de contraste em tecidos moles, portanto, tem eficácia reduzida na pesquisa de lesões miotendíneas.

4.6. Eletroneuromiografia

Deve ser solicitada nos casos em que há queixas e exame físico compatíveis com compressões de nervos periféricos, encontrados em alguns quadros associados às LER/DORT, como por exemplo, síndrome do túnel do carpo, síndrome do canal ulnar, hérnia de disco. É dependente do operador, requerendo muita prática do profissional. Resultados normais não devem ser interpretados como ausência de patologia específica neuromuscular. Assim, por exemplo, em caso no qual o paciente apresenta queixas e exame físico compatíveis com quadro de compressão do nervo mediano, mesmo que o exame eletroneuromiográfico seja normal, deve-se confiar na clínica.

5. Tratamento complementar

Os melhores resultados terapêuticos nos pacientes portadores da LER/DORT são os obtidos pelo tratamento em equipe multidisciplinar, onde atuam conjuntamente fisiatra, ortopedista, acupunturista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, educador físico, assim como orientadores em artes e espiritualidade. Esta abordagem faz com que a vontade e a motivação do paciente se junte ao suporte do entendimento intelectual, ou seja, o paciente encontra todos os instrumentos para a compreensão de como seu organismo reage às forças que lhe causam desequilíbrio. É imperioso que, como tratadores, reforcemos a interação entre motivação e compreensão por parte do paciente a respeito do enfrentamento da sua própria dor.

As bases de tratamento das LER/DORT são as mesmas do pacientes com quadro de dor crônica.

A grande diferença é que, juntamente com as terapias médicas ou paramédica dirigidas aos distúrbios físicos e mentais , deve ser dado grande importância à reinserção do indivíduo em seu ambiente laboral, seja na mesma função prévia à doença, seja em outra, ou ainda, em posto de trabalho de re engajamento ou função alternativa, de modo a garantir a satisfação laboral aliada à possibilidade de subsistência.

Grande parte do processo de adoecimento do indivíduo se deve a impossibilidade de obter satisfação no trabalho que executa, esta inadequação gera as dificuldades de adaptação e conseqüente aumento de tensão músculo esquelética precursora das alterações acima citadas.

Sem mencionar os detalhes do tratamento multidisciplinar que se impõe, o que seria redundância neste capítulo, devemos entender que o processo de superação das LER/DORT está diretamente relacionado à postura física e mental do paciente em relação ao trabalho.

O trabalho tem o mesmo grau de motivação que proporciona a sexualidade para a motivação humana, diz Dexour36. A restrição do prazer no trabalho, provocado pelos desajustes ergonômicos e pelo clima psicológico do posto ou função laboral são a fonte elementar da etiologia das LER/DORT.

Portanto, tão importante quanto tratar o indivíduo é tratar seu posto de trabalho. O médico assistencialista pode contribuir para criar condições que permitam ao trabalhador executar com competência e dignidade funções laborais adequadas a sua saúde e características residuais (reestruturação física e mental) ao processo de tratamento.

Na prática, o médico coordenador da equipe de reabilitação deve se utilizar dos instrumentos éticos e legais para viabilizar este processo de adaptação do posto de trabalho ao paciente e não o contrário.

Desde 1994, por força da Portaria 24/94 do Ministério do Trabalho e Emprego52 (DOU 29/12/1994) todas as empresas do Brasil, de qualquer porte ou atividade devem ter um médico do trabalho que as assessore com as questões ergonômicas, dentre outras. O médico do trabalho deve ter conhecimento e controle de todos os setores da empresa e seus postos de trabalho, além de possuir mecanismos de intervenção na produção de estratégias de enfrentamento dos desequilíbrios ergonômicos que possam existir.

Para tanto, este especialista prepara o PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) segundo diretrizes mínimas estabelecidas pela Portaria, devendo proceder à recolocação profissional quando necessário, de acordo com os parâmetros das normas da Previdência Social. Este programa, dentre outros instrumentos, deve apresentar uma interação com o PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais), de acordo com as diretrizes da Norma Regulamentar No. 9 da Portaria 24/94 do Ministério do Trabalho e Emprego52 (DOU 29/12/1994), e com o Laudo Ergonômico de acordo com a Norma Regulamentadora N.o 17 da Portaria 24/94 do Ministério do Trabalho e Emprego52 (DOU 29/12/1994).

Desde a instituição do Decreto Nº 3.048/1999 e a implementação do Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário – NTEP53, as empresas têm mais interesse em estabelecer estratégias de prevenção de risco laboral, sob pena de incremento dos tributos incididos na folha de pagamento dos empregados. A mesma lei prevê beneficios fiscais caso a empresa faça bom uso do sistema previdenciário, eliminando ou diminuindo a produção de doenças ou acidentes do trabalho.

O médico coordenador da equipe multidisciplinar de tratamento pode, por exemplo, trocar relatórios com o médico coordenador do PCMSO da Empresa fornecendo informações que lhe permitam formar estratégias sobre as condições de risco, favorecendo que o trabalhador, que passa pela reabilitação, não volte a exercer as mesmas atividades, exposto aos mesmos fatores que causaram seu adoecimento.

Por outro lado, o conhecimento das condições do posto de trabalho do paciente permite à equipe de reabilitação o estabelecimento de estratégias terapêuticas adequadas a cada caso.

Outra forma do médico coordenador da equipe de reabilitação colaborar para o estabelecimento de um controle da atividade laboral do paciente é através da confecção de relatórios, que contenham o maior número possível de informações sobre o quadro clinico deste, para o perito previdenciário. Os relatórios devem proporcionar subsídios técnicos do estado de saúde, como força muscular, amplitude articular, limitações funcionais, resposta aos tratamentos, tempo previsto para a alta, além das co morbidades psíquicas.

Estas informações devem auxiliar tomada de decisão de conceder ou não afastamento e benefício previdenciários ou recolocação de posto de trabalho. As informações devem ser absolutamente isentas, sendo que o uso de expressões como “solicito afastamento” ou “aposentadoria por invalidez”, etc, devem ser terminantemente evitadas.

As condições que corroboraram para o aparecimento dos sintomas devem ser eliminadas e o posto de trabalho adaptado pela empresa ao trabalhador, buscando novos métodos e aplicação de estratégias diferenciadas de execução das atividades laborais.

6. ACUPUNTURA

6.1. Diagnostico das síndromes de desarmonia:

Procurando traçar um paralelo entre as concepções da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) e o quadro clínico das LER/DORT, verifiquemos as seguintes concepções:

O variado quadro anatomopatológico das LER/DORT comporta desde patologias consideradas superficiais, entre a pele e os músculos, até as mais profundas, localizadas em articulações e discos intervertebrais.

Entretanto, como visto nos mecanismos fisiopatológicos, nenhuma LER/DORT pode ser encarada como sendo uma doença superficial, dado suas repercussões já explicitadas.

Nossa tese foi buscar na organização teórica da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) o conceito da Síndrome Bi (Bi Zheng).

O conceito de Síndrome Bi (Bi Zheng) é o de uma patologia ou, mais comumente, um quadro doloroso ou alteração funcional ou anatomo-funcional em um segmento corporal delimitado. Não confundamos porem o conceito de superficialidade da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) com o da medicina ocidental. No primeiro caso ocorre apenas uma “superficialização” dos sintomas, visto que não se entende, pela própria ideologia, uma alteração de partes sem conexão com o todo.

Não podemos simploriamente considerar as LER/DORT como formas circunscritas de quadros dolorosos, mas um acometimento de todo sistema nervoso central. Martellari explica porque as LER/DORT não podem simplesmente ser consideradas Síndrome Bi (Bi Zheng) 39, porem não deixa claro a diferenciação entre estas Síndromes e as demais desarmonias no caso das LER/DORT.

Síndrome Bi (Bi Zheng) é um quadro de obstrução do fluxo de Matérias[5]. Quando agudo, está relacionado à invasão pelos fatores patogênicos exteriores, e quando crônico tem uma fisiopatologia mais complexa, sempre relacionada ao distúrbio energético dos Zang Fu (órgãos e vísceras)39. Este segmento pode ser superficial, localizado entre a pele e os músculos, ou profundo, abrangendo articulações e tecidos internos. Portanto, de forma análoga às LER/DORT, o conceito de Síndrome Bi (Bi Zheng) não se restringe a distúrbios superficiais apenas, mas também a problemas profundos como discos e facetas da coluna vertebral, vísceras, osso, sangue, Jing Yi, região torácica, etc.

As Sindrome Bi podem ser classificada em 16 tipos: Intestinos, garganta, peito, vasos sangüíneos, tendões, músculos, ossos,articulações, pele, rim, coração, fígado, baço, pulmão, Bi Zheng dos Cinco Zang e Síndrome Bi generalizada.

Podemos estabelecer um diagnóstico de Síndrome Bi (Bi Zheng) quando a dor é o sintoma predominante e há ausência de outras manifestações importantes no segmento corporal correspondente39, diferentemente das outras síndromes de desarmonia, que apresentam sintomas específicos dos Zang Fu (órgãos e vísceras) correspondentes.

Acreditamos que, dentro da necessidade de entender doenças, podemos encontrar nesta teoria uma classificação e mecanismos fisiopatológicos muito interessantes, possibilitando abrangência holística e efetiva no tratamento e dando explicações sobre alguns fenômenos clínicos peculiares. Como dito anteriormente, um conceito fundamental no tratamento das LER/DORT é a compreensão por parte do paciente dos mecanismos que o levaram a adoecer, e ao apoderar-se do conceito energético da doença, numa época em que as pessoas buscam cada vez mais uma compreensão energética dos seus problemas é extremamente salutar e facilitado pelo método de tratamento multidisciplinar.

Ao penetrar no individuo, Fatores Perversos Frio (Han), Umidade (Shi), Calor(Huo) , Secura (Zao) ou Vento (Feng) entram pela superfície corporal em função da resistência debilitada do organismo ou enfraquecimento de Qi. Cada um destes fatores patogênicos cria uma sintomatologia própria que vai recriar as características destes fatores na natureza. Desta maneira, a invasão de Vento (Feng) provoca dores migratórias, pois tem como característica o movimento, o Calor(Huo) provoca queimação e sinais inflamatórios, a Umidade (Shi) carrega características da água, que é Yin e tende a causar peso e acumular-se em baixo e o Frio (Han) causa estagnação do transito de Qi e Xue pela lentificação da energia em baixas temperaturas.

Mesmo com a diversidade de patologias relacionadas a LER/DORT A MTC (Medicina Tradicional Chinesa) se caracteriza por ver nas alterações de saúde como uma alteração da forma como o indivíduo se relaciona com seu meio ambiente, ou como o Tao está sendo perturbado. Primeiramente ocorre um distúrbio no metabolismo energético, causando obstrução ou enfraquecimento de Qi (energia) e Xue (sangue) locais. Se as condições patológicas persistirem o distúrbio energético ou as Energias Perversas vão se interiorizar, acarretando patologias nas matérias Xue (sangue), Jing Ye (líquidos), Jing (essência), Zang Fu (órgãos e vísceras), etc.

Por outro lado, a classificação etiopatogênica das doenças pela medicina tradicional Chinesa inclui o excesso de trabalho aparece como fator causador de doenças, portanto ela oferece uma base teórica completa para a abordagem das LER/DORT.

6.2 Tratamento pela acupuntura

Uma das técnicas mais antigas de diminuição da dor é a analgesia através da desativação dos pontos gatilho miofaciais pela acupuntura. É um dos tratamentos mais efetivos para as dores músculo esqueléticas.

Entretanto, a prescrição dos pontos específicos de acupuntura difere da simples desativação de um trigger point, ou seja, são pontos de ação terapêutica local e também sistêmica.

A acupuntura visa restabelecer a circulação da energia (Qi) e Xue (Sangue) nos Canais de Energia dos Órgãos e Vísceras, com isso levando o corpo a uma harmonia entre energia e de matéria40.

Uma dos achados mais intrigantes na revisão bibliográfica em acupuntura e tratamento de dor é que não há evidencias mostrando que o agulhamento segundo os parâmetros, diagnóstico e concepção terapêuticas da MTC seja mais efetivo do que apenas o agulhamento nos pontos miofaciais41.

Demonstrou-se a sobreposição de pontos gatilhos miofaciais com os pontos de acupuntura42, mas o agulhamento simples destes pontos não aborda a terapêutica holística da MTC, pois esta pressupõe que devemos tratar das síndromes correspondentes.

Num dos poucos trabalhos encontrados na bibliografia sobre tratamento de LER/DORT, encontramos a acupuntura associada a tratamento multidisciplinar como o mais eficiente tratamento, frisando que a acupuntura isolada43 não difere muito em efetividade com a Shan acupuntura (falsa acupuntura). O artigo continua, sugerindo que acupuntura melhora não apenas os quadros dolorosos atuais, mas previne sua recidiva, alem de melhorar a função músculo esquelética e a limitação funcional.

De acordo com Hong44 , a acupuntura, terapêutica milenar que utiliza agulhas, moxas e outros instrumentos atua para liberar substâncias químicas, com efeito analgésico e/ou antiinflamatório, no organismo e, assim, alivia a dor e outros sintomas decorrentes de determinadas enfermidades, tendo especial efeito sobre a dor. Entretanto este autor demonstrou, também, a efetividade da acupuntura no tratamento da asma45.

6.2.1. Tratamento dos quadros dolorosos segundo a acupuntura46

O tratamento por acupuntura e moxibustão integra o estímulo de pontos do corpo por meio de agulhas ou hipertermia. A seleção e combinação dos pontos estão intimamente relacionadas com a eficácia terapêutica.Uma prescrição completa inclui seleção e combinação dos pontos com a utilização do método de tonificação ou sedação51.

Isto, talvez, explique a grande discrepância de resultados nas pesquisas clinicas sobre acupuntura. A maioria dos artigos examinados por nós utiliza a aplicação pré determinada de pontos. Mesmo nos trabalhos em que se considera a fisiopatologia da desarmonia individual do paciente, ou seja, faz-se o diagnóstico das síndromes de desarmonia, não se utiliza as técnicas de tonificação e ou sedação, nem se considera as condições do médico que está agulhando o paciente.

Os mestres acupunturistas nos ensinam que umas das condições fundamentais da terapêutica é o médico estar com seu Shen (alma) calma e concentrada. A maneira de introduzir a agulha, provocar a sensação do De Qi (sensação de choque que se obtém ao introduzir as agulhas nos pontos de acupuntura), de utilizar as técnicas de sedação, harmonização ou tonificação e a relação de empatia médico-paciente são determinantes e discriminam a habilidade individual do acupunturista.

Neste sentido, mesmo quando se pretende um agulhamento visando o tratamento da dor, através do estimulo de pontos do meridiano acometido, os melhores resultados são obtidos quando o médico percebe através dos seus sentidos o estado de desarmonia do paciente: se este apresenta uma síndrome de excesso ou deficiência, se é de calor ou frio, interno ou externo, Yang ou Yin, perfazendo assim, a classificação de acordo com os quatro princípios diagnósticos da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) .

A acupuntura comporta vários sistemas de combinações de pontos para tratar síndromes dolorosas, Sindromes dos Zang Fu (orgão e visceras) ou Síndrome Bi46:
O tratamento das diversas sindromes dolorosas podem usar combinações das seguintes técnicas:

6.2.1.1. Pontos locais:

São os pontos de acupuntura localizadas no local ou na vizinhança da dor.

6.2.1.2. Pontos à distância:

São os pontos localizados longe do local acometido e os escolhemos por causa da coincidência com o trajeto do meridiano. Há autores39 que prescrevem o agulhamento dos Pontos Poço dos meridianos envolvidos nas regiões anatomicas da dor, por considerarem que isto ativaria o fluxo dos canais colaterais e tendino-musculares.

6.2.1.3. Semelhança cefalo-caudal:

“Trate o alto pelo baixo e o baixo pelo alto” O alto da cabeça para o tratamento de hemorróidas ou usar pontos correspondentes da mão para tratamento do pé homolateral.

6.2.1.4. Semelhança do contralateral:

Utilização dos pontos do membro contralateral para o tratamento do membro acometido. Isto é particularmente interessante quando se pretende usar a acupuntura associada à cinesioterapia. É um recurso importante, também, para avaliar o alivio da dor durante a sessão de acupuntura, visto que libera o membro acometido para a movimentação e percepção do percentual de dor aliviado.

6.2.1.5. Recursos extras:

O estímulo no ponto de acupuntura pode ser não só com agulhas, mas com calor, com a Moxabustão, ou estimulação elétrica.

Ventosas: são instrumentos que provocam o aumento da vascularização local.

6.2.1.6.Agulhamento de microsistemas:

Os micrositemas são representações do corpo humano em regiões anatômicas específicas como escalpo, primeiro metacarpo e outros. Trata-se da convergência dos canais de energia do corpo, representando, desta forma a totalidade do corpo e a possibilidade de tratamento das partes através de pontos específicos nestas regiões. Dentro da literatura pesquisada para os subsidios deste trabalho, entramos apenas a Auriculoterapia como técnica de microsistema para o tratamento das LER/DORT.

6.3. Técnicas e pontos de acupuntura para tratamento de dores agudas:

6.3.1. Torcicolo ou cervicalgia aguda:

Pontos distais:

Lo Tsen (extra 82)+ VB34 Estímulo forte pedindo p/ movimentar a parte acometida.
Outra opção: VB39+ ID3 +TA3.Pontos locais: VB20 + VB21 + TA15. Pode-se aplicar ventosas nos pontos locais. Frequência: 1-2 vezes/dia/2-3 sessões.

6.3.2. Lombalgia aguda:

O objetivo é proporcionar o fluxo livre do Qi/Xue através dos meridianos de bexiga e Du Mai (Vaso Governador). Pontos escolhidos: EX-MS7 (Yao Tong Dian). Os pontos localizam-se na projeção inerna do encontro de duas agulhas inseridas obliquamente no dorso da mão, no sentido centrípeto. As agulhas devem ser fortemente estimuladas, pedindo ao paciente que movimente o local afetado, antes da aplicação dos outros pontos.VB 34 + B40.


Outros pontos: Existe a opção usar DM26, TA3 e ID3 no lugar do ponto Yao Tong Dian. Não se deve esquecer do Tai mai, VB26 quando ocorre irradiação "em cinta".· As ventosas nas regiões com dor a digito pressão, comumente são de grande valia. O sangramento acrescido de ventosa nas áreas com hematomas e equimoses também pode ser usado.

Auriculoterapia:
Região lombar ou ponto de lombalgia, shen men e subcortex. (Ver figura 2)

6.3.3. Ombralgias

As técnicas e pontos descritos a seguir se referem às seguintes patologias:

· Síndrome de impacto.

· Tenossinovite bicepital

· Tendinite do M. supra-espinhal

· Roturas do manguito rotador

· Tendinites Calcarea

· Bursite subacromial

· Periartrite do ombro

Em todos estes casos usa-se faz-se agulhamento no ponto E38 direcionado para B57, aplicando-se ainda os pontos abaixo, de acordo com a região anatômica da dor:

• Anterolateral: P7 direcionado para IG5 / Pontos subcutâneos.

• Lateral: IG11 / IG13, IG15, TA14

• Posterior: ID3, TA3 / TA14, ID9 .

Em todos os casos com possibilidade da dor ser miofascial, aplicar Ah-Shi.

6.4. Técnicas e pontos de acupuntura para tratamento de dores crônicas:

6.4.1. Ombro Doloroso:

Idêntico ao tratamento para quadros agudos. O ponto E38, transfixando a agulha 1,5 polegada em direção à B57 é muito indicado na dor no ombro de qualquer etiologia, sendo particularmente útil na capsulite adesiva do ombro.

6.4.2. Epicondilite lateral do úmero:

Pontos distais: IG4 Pontos vizinhas: IG11 e 13. Pontos locais: 2-5 agulhas inseridas ao redor da lesão direcionando-os no sentido do ponto central do ponto doloroso (técnica da "garra de águia") ou agulhas inseridas obliquamente e subcutaneamente sobre o local da dor. Outros recursos: Ponto do contra-lateral, Moxa sobre a agulha, eletro-estimulação com agulhas subcutâneas e paralelas ao ponto de lesão, moxa sobre o ponto doloroso.

6.4.3. Dedo em gatilho:

Mesmo sendo um caso de alteração anatômica, pode-se tentar o tratamento com acupuntura quando a patologia é aguda, isto é, enquanto está na forma de bolsa com exudato, sem organização tecidual no seu interior. Agulhar no ponto da dor ou do nódulo (com o intuito de atingir o nódulo). Moxa 1-2 vezes/dia.

6.4.4. Síndrome do túnel do carpo

Pontos locais: PC7 ou PC6 direcionados para TA5 ou TA5 direcionado a PC6.

6.4.5. Tendinite de D’Quervain

Pontos locais: IG4, IG5 e P7; Moxa 1-3 vezes/dia de 10-20 minutos/vez; eletro-acupuntura.
Aurículo: Sub-cortex, Shen men e punho.

6.4.6. Dor de joelho crônica

Os 4 pontos ao redor do joelhosBP10, BP9, VB34 e E34 e EXMMII 5 (Xi Yan).

6.4.7. Lombalgia crônica

Sendo um dos quadros mais comuns e mais complicados da medicina, a lombalgia tem uma abordagem peculiar pela MTC (Medicina Tradicional Chinesa), sendo necessário diferenciá-las de acordo com os quatro princípios.

Aspectos gerais do tratamento:Auxiliar o desbloqueio do fluxo energético, usando principalmente os meridianos dos rins e bexiga.
3 pontos principais (que serão utilizadas em todas os casos) : B23, DM3 e B40.

Acrescentar os seguintes pontos de acordo com as etiologias:

· Frio/Umidade: Moxa no B23 e DM3, alem de agulhar B40. (com intuito de harmonizar e desbloquear o fluxo do Qi (energia) e Xue (sangue).

· Insuficiência dos rins: DM4, B52 e R3 com métodos tonificantes. (tonificar os rins.).

· Entorse: DM26 “tratar o baixo pelo alto e o alto pelo baixo” e B40 provocando sangramento.

6.4.8. Ciatalgia e lombociatalgia:

A trajetória da dor ou da parestesia são preferencialmente dos meridianos da Bexiga e Vesícula Biliar. Usaremos, portanto, estes dois meridianos para o tratamento. Quanto à localização pode ser posterior ou lateral. Para os dois tipos: ID5 (do contra lateral) Trajeto posterior: VB30, B36, B50, B37, B51, B60, B40, B54.Trajeto lateral: VB31, VB34 e VB39. Quando há componente lombar: B23, B24, B25 e B26. As ventosas são interessantes para diminuir a contratura dos M. para vertebrais.

6.5. Auriculoterapia como coadjuvante do tratamento das LER/DORT.

ARAÚJO47 demonstra que pacientes com LER/DORT tratados pela acupuntura sistêmica associada à auriculo acupuntura apresentam resultados satisfatórios. O que chama atenção neste método é a orientação que os pacientes recebem instruções precisas para manipular os pontos de acupuntura selecionados por 15 a 20 vezes por dia, o que poderia ser citado como um convite à auto consciência, ou seja o paciente é convocado a participar de forma ativa na colaboração da sua terapêutica, tendo isso, sem dúvida evidente efeito psicológico, associado ao efeito que os meridianos exercem sobre os pontos de acupuntura auriculares.

Segundo o autor, devem-se estimular os seguintes pontos:

Ápice da Orelha: Selecionado para a realização do procedimento de sangria, a qual tem função antiinflamatória,analgésica, calmante e sedativa. Com aplicação bilateral.

Ponto Shen Men: Localizado no terço lateral da fossa triangular, no ponto onde se bifurca a anti-hélice. Tem ação anti-ansiolítica, analgésica. É o principal ponto no tratamento.

Ponto do Rim: Localizado debaixo do ramo horizontal da anti-hélice. É o segundo ponto a ser utilizado por possuir ação analgésica e tonificante sendo importante para a manutenção

da saúde. Com aplicação bilateral.

Ponto do nervo Simpático: Terceiro a ser estimulado em qualquer tratamento auricular, principalmente em programas que visam analgesia e anestesia, possuindo ação reguladora das atividades do sistema neurovegetaitvo, antiinflamatória, relaxante e tonificante do sistema musculotendíneo. Tem aplicação bilateral.

Ponto do Fígado: Tem ação calmante e elimina o calor local. É o ponto regulador do QI (energia) responsável por controlar a função dos músculos, além de fortalecer o baço. Tem aplicação unilateral na orelha direita.

Baço-pâncreas (BP): Controla os tendões, ligamentos, membros e o sangue. Ponto do baço com aplicação unilateral a esquerda e o ponto do pâncreas com aplicação unilateral a direita.

Pontos auriculares das áreas correspondentes aos locais de dor: Foram selecionados de acordo com os locais de dor indicados por cada paciente no diagrama (Figura 2) podendo ter aplicação unilateral ou bilateral. Entre eles foram selecionados o Ponto do ombro, articulação do ombro, cotovelo, punho, dedos e coluna cervical. Os quais possuem ação sobre as áreas com os respectivos nomes.

6.6. Prevenção das LER/DORT segundo a visão da MTC

O Qi Gong é uma técnica milenar de integração do ser humano com o cosmos através de movimentos musculares coordenados que levam à consciência corporal, principalmente envolvendo o controle da respiração. Como atividade muscular meio voluntária, meio inconsciente, controlar a respiração é um exercício que leva o homem perceber a possibilidade de dominar as energias que circulam por seu corpo, simbolizando o domínio da natureza interna através da prática da perseverança e disciplina, prática esta desprovida de características morais ou éticas. É também uma possibilidade de fortalecer a consciência crítica e transformadora dos indivíduos sobre o mundo real do trabalho48.

Por ser uma técnica que pode ser facilmente aprendida pode ser ensinada como relativa facilidade, havendo também sua característica holística, bastante aceita pelo senso comum atualmente, quebrando a passividade dos tratamentos convencionais.

7. Bibliografia

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40. ESTUDO DA FIBROMIALGIA E SÍNDROME MIOFACIAL E OS POSSÍVEIS PONTOS DE ACUPUNTURA A SEREM UTILIZADOS. Josiana Claudia da Silva

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[1] Médico ortopedista, do trabalho e acupunturista, Diretor Clínico da Clínica Monsenhor Ciro www.monsenhorciro.com, assistente de pesquisa em acupuntura do Grupo de Acupuntura do Serviço de Neurologia do HCFMUSP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)

[2] Modelo de administração desenvolvido pelo engenheiro estadunidense Frederick Taylor -1856-1915- que é considerado o pai da administração científica. Caracteriza-se pela ênfase nas tarefas, objetivando o aumento da eficiência ao nível operacional.

[3] O I Ching ou Livro das Mutações, é um texto clássico chines composto de várias camadas, sobrepostas ao longo do tempo. É um dos mais antigos textos chineses que chegaram até nossos dias. Através de um sistema de simbolos chega-se a previsão do futuro, baseado no fato de que uma vez conhecendo as interconexões do Tao pode-se ter a visão do seu caminho no futuro.

[4] O conceito de ganho primário e secundário foi criado por Sigmund Freud54 em 1901 visando denominar a interpretação pessoal que o paciente faz da sua doença ou quadro doloroso crônico visando algum benefício. No caso de beneficio emocional fala-se em ganho primário. O ganho secundário é o a manutenção da condição limitada intencional ou inconscientemente visando os benefícios pecuniários que o paciente julga merecer.

[5] O termo Matéria na MTC (Medicina Tradicional Chinesa) se refere, no sentido ocidental, tanto ao Qi (energia), quanto Xue (sangue), Jing Yi (Líquidos), Jing (Essência) e outras substâncias, que contextualmente trazem consigo um aspecto energético (Yang) e um material (Yin). Ambos, através das propriedades de inter relacionamento, interdependência e inter consumo e oposição possuem em cada um a essência do outro, não havendo interface definida entre a matéria (concepção ocidental) e energia.

[6] Localização: no dorso da mão, 0,5 tsun proximal da articulação metacarpo-falangeana, entre o segundo e terceiro metacarpos.Aplicação: agulhar, oblíqua ou perpendicularmente, 0,5-1 tsun. (ver figura 1)

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