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CASO CLÍNICO: SINOVITE DO JOELHO TRATADA POR ACUPUNTURA

sinovite joelho acupuntura curitiba

Descrição

Uma paciente do sexo feminino com 54 anos de idade queixava-se de inchaço e dor em ambos os joelhos há mais de um ano. Ela informou que, devido ao excesso de trabalho e exposição ao frio, seus joelhos ficaram inchados e extremamente dolorosos, especialmente quando ela subia e descia.

No exame clínico, a paciente apresentava edema no local e patela flutuante. A condição foi diagnosticada como sinovite do joelho.

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ACUPUNTURA para o tratamento de problemas no joelho em CURITIBA - CLIQUE AQUI

Método de tratamento

Pontos principais:

· Qixue 1 (0,5 cun lateral a Liangqiu E 34) e Qixue 2 (0,5 cun lateral a Xuehai BP 10)

Pontos auxiliares:

· Ambos Xiyan (EX-LE5) no lado afetado

· Zusanli (E 36)

· Yanglingquan (VB 34)

· Yinlingquan (BP 9)

· Sanyinjiao (BP 6)

Leia também: ACUPUNTURA É A MELHOR OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DA ARTROSE DE JOELHO

A paciente foi posicionada em decúbito dorsal com as articulações do joelho flexionadas. Após desinfecção da pele, as agulhas foram inseridas perpendicularmente (à exceção de Xiyan – EX LE5 – onde as agulhas foram inseridas obliquamente, num ângulo de aproximadamente 45º em relação à pele).

Após inserção, as agulhas foram mantidas por 30 minutos após a obtenção do De Qi efetuando manobras de tonificação e sedação igualmente a cada 5-10 minutos a fim de induzir uma sensação de agulhamento no paciente. O tempo de retenção (de 30 minutos) foi estendido conforme a gravidade do quadro.

Um curso terapêutico correspondeu a 10 sessões diárias de acupuntura com um intervalo de 3 a 5 dias entre um curso e outro.

Resultados

Após cinco sessões, constatou-se um alívio no edema e na dor. Depois de um curso de tratamento a paciente já era capaz de subir e descer escadas sozinha. Após dois cursos de tratamento o edema e a dor desapareceram completamente.

Leia também: ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE

Caso clínico publicado por Wang Anxiang in Acupuncture Treatment of Synovitis with Effusion-A Report of 50 CasesJournal of Traditional Chinese Medicine 204 2005; 25(3): 204-205.

Traduzido e adaptado por Roberto Almeida, Terapeuta Acupunturista.

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Se você, ou uma pessoa que você ama, sofre com problemas de saúde de difícil solução e fica vagando por vários profissionais que às vezes não lhe dispensam a atenção que você quer e precisa ou, por outro lado, faz tratamentos longos e caros sem experimentar uma melhora, talvez seja a hora de você se consultar com um ACUPUNTURISTA!

Não espere o agravamento do problema. Marque hoje mesmo uma consulta e se surpreenda!

ENTRE EM CONTATO CONOSCO!

NOTA EXPLICATIVA: O que é Acupuntura? A Acupuntura é uma técnica milenar da Medicina Tradicional Chinesa, bem como a auriculoterapia, moxabustão, ventosaterapia,an-ma e a reflexologia, dentre outras. É considerada como uma medicina alternativa ou complementar. Os pontos da Acupuntura utilizados nas sessões tratam desde uma lombalgia até problemas mais graves. Os pontos de Acupuntura atuam também de forma bastante eficaz sobre as dores, stress, vícios e na estética - acupuntura estética. O acupunturista integra os esforços da fisoterapia, da homeopatia, da medicina convencional e de inúmeras outras áreas, incluindo aí demais especialidades abarcadas pelas terapias alternativas. A Eidos Acupuntura e Medicina Chinesa está sediada em Curitiba, Paraná. Em nossa clínica o acupunturista utiliza principalmente a técnica chinesa complementada por outras técnicas milenares igualmente fundamentadas nos pontos de Acupuntura para proporcionar saúde, beleza, bem-estar e qualidade de vida aos nossos pacientes.

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DERRAME ARTICULAR DO JOELHO TRATADO POR ACUPUNTURA

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Introdução

O derrame articular do joelho revela-se como um sintoma que corresponde a um aumento da quantidade, e qualidade, do líquido, que normalmente existe no interior do joelho, seja esse liquido sangue, no caso de lesões traumáticas agudas, seja liquido sinovial, nas lesões articulares crônicas ou recidivantes. A conjugação deste, com outros sintomas, o conhecimento da história clínica, a descrição do mecanismo causal e a avaliação das características do liquido intra-articular podem, só por si, ser suficientes para o estabelecimento de um diagnóstico de presunção que poderá passar, numa situação aguda, por uma sinovite traumática aguda até uma rotura isolada do ligamento cruzado anterior ou, num contexto crônico, por uma artrite úrica ou de natureza osteoartrósica1 .

A articulação do joelho é a maior do corpo humano, é bastante suscetível a problemas já que suporta boa parte do peso do corpo. Derrame articular no joelho e também a sinovite de joelho (água no joelho) ocorrem frequentemente em pessoas idosas e de meia idade, quando o Qi e o Xue (sangue) começam gradualmente a diminuir, tornando-se insuficientes para nutrir os ossos e tendões2.

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Em caso de trauma ou sobrecarga na articulação ou um ataque de vento patogênico, frio e/ou umidade, o canal do Qi será obstruído com a consequente estagnação (de Qi, Xue ou os dois simultaneamente).Na fase aguda da síndrome haverá inchaço e dor, podendo ocorrer espasmo com limitação de movimento. Na fase crônica o músculo quadríceps femoral poderá ser afetado e sofrer uma pequena atrofia2.

Dados clínicos

Um estudo clínico2 realizado no Hospital do Condado de Yutai, Shandong (China) realizado com Dados Clínicos avaliou a eficácia do tratamento com acupuntura em 50 casos de pacientes com derrame articular do joelho e sinovite. Dentre estes casos, 18 eram do sexo masculino e 32 do sexo feminino com idades variando entre 38 e 64 anos e que apresentavam o problema entre 3 meses e 3 anos. Foram excluídos do estudo pacientes com artrite de origem infecciosa.

Leia também: ACUPUNTURA É A MELHOR OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DA ARTROSE DE JOELHO

Método de tratamento

Pontos principais:

· Qixue 1 (0,5 cun lateral a Liangqiu E 34) e Qixue 2 (0,5 cun lateral a Xuehai BP 10)

Pontos auxiliares:

· Ambos Xiyan (EX-LE5) no lado afetado

· Zusanli (E 36)

· Yanglingquan (VB 34)

· Yinlingquan (BP 9)

· Sanyinjiao (BP 6)

Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com as articulações do joelho flexionadas (pode-se usar um rolo almofadado para maior conforto). Após desinfecção da pele, as agulhas foram inseridas perpendicularmente (à exceção de Xiyan – EX LE5 – onde as agulhas foram inseridas obliquamente, num ângulo de aproximadamente 45º em relação à pele). Após inserção, as agulhas foram mantidas por 30 minutos após a obtenção do De Qi efetuando manobras de tonificação e sedação igualmente a cada 5-10 minutos a fim de induzir uma sensação de agulhamento no paciente. O tempo de retenção (de 30 minutos) foi estendido conforme a gravidade do quadro.

Leia também: ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE

Um curso terapêutico correspondeu a 10 sessões diárias de acupuntura com um intervalo de 3 a 5 dias entre um curso e outro.

água no joelho acupuntura curitiba

Mensuração dos resultados - critérios

Cura: desaparecimento do inchaço e da dor na articulação do joelho, com retomada dos movimentos e nenhuma recorrência em 6 meses ou mais.

Resultado marcadamente eficaz: alívio evidente do inchaço e da dor na articulação do joelho e flexão e extensão do mesmo em níveis praticamente normais.

Melhora: redução do inchaço e da dor, porém com limitação no movimento da articulação do joelho.

Falha: ausência de melhora nos sinais e sintomas.

Resultados do Tratamento

Dos 50 casos tratados, 30 casos foram considerados curados, 18 casos apresentaram resultados marcadamente eficazes e 2 casos alcançaram apenas melhora. Não houve falhas.

Leia também: DERRAME ARTICULAR DO JOELHO

Comentários

Os pontos Qixue 1 e 2 têm uma ação peculiar na promoção da circulação do Qi e Sangue (Xue), neutralizando o edema e eliminando a estagnação de Sangue. Xiyan (EX-LE5), Yanglingquan (VB 34) e Yinlingquan (BP 9) são fortemente recomendados no tratamento da sinovite.

O agulhamento desses pontos juntamente com Zusanli (E 36) regula o funcionamento dos Zang Fu (órgãos e vísceras), equilibra Yin e Yang, remove a obstrução dos Canais e Colaterais, promove o fluxo de Qi e Sangue, diminuindo a inflamação.

A irradiação com lâmpadas TDP também pode ser usada, caso esteja disponível.

Referências

1 Jones H. Derrame articular do joelho. Rev Medic Desp in forma, 1 (3), pp.10-12, 2010.

2 Anxiang W. Acupuncture Treatment of Synovitis with Effusion-A Report of 50 CasesJournal of Traditional Chinese Medicine 204 2005; 25(3): 204-205.

Traduzido e adaptado por Roberto Almeida, Terapeuta Acupunturista.

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ARTROSE E DORES NAS ARTICULAÇÕES

ARTROSE JOELHO ACUPUNTURA CURITIBA

Como aparece a Artrose

A artrose é uma doença das articulações em que se verifica degeneração dos tecidos que compõem a articulação, em especial a cartilagem e osso.

Com o tempo, a artrose evolui para a destruição destes tecidos conduzindo à deformação das articulações, podendo limitar ou mesmo bloquear os movimentos.

As articulações mais afectadas pela artrose são as ancas, joelhos, pés, coluna e ombros.

A partir dos 45 anos, 20 % da população é afectada pela artrose, aproximando-se dos 90 % a partir dos 80 anos, sendo mais frequente e agressiva nas mulheres.

Artrose e Medicina Chinesa

A artrose enquadra-se, de acordo com a Medicina Chinesa, num SOD - Sindroma Obstrução Dolorosa originada por invasão de factores patogénicos externos e consequente estagnação local dos mesmos, dando origem a estase de Qi, sangue, humidade calor ou humidade frio nas articulações.

Tratar o deficit energético dos rins e tornar o sistema energético mais forte é essencial porque só assim é possível tratar e prevenir a causa do problema.

Tratamento da Artrose

A Medicina Chinesa visa o tratamento da artrose e não apenas a eliminação dos sintomas.

O processo terapêutico passa pelas seguintes etapas:

  • Diagnóstico energético.
  • Eliminação do calor, frio e humidade da zona afectada.
  • Tratamento e tonificação do rim.
  • Tratamento na zona das articulações.

O sucesso clínico do tratamento da artrose depende do empenho do paciente no processo terapêutico.

Normalmente a motivação é elevada uma vez que são percepcionadas melhorias logo nas primeiras sessões.

CRÉDITOS: CLÍNICA MEIHUA.

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ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE

ACUPUNTURA  CURITIBA

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE: ESTUDO RANDOMIZADO, CONTROLADO E DUPLO-CEGO

RESUMO

Objetivos: Analisar a eficácia da Acupuntura como terapia complementar no tratamento da Gonartrose, no que se refere ao alívio dor, redução da rigidez e melhora da capacidade física funcional, em conjunto com mudanças na qualidade de vida nos pacientes.

Delineamento: Estudo randomizado, controlado, duplo-cego, com avaliação cega e análise estatística dos resultados.

Local: O estudo foi realizado no ambulatório do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitário São Lucas da Pontifícia Universida Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, no período de um ano.

Participantes: 52 pacientes externos ao serviço apresentando gonartrose.

Intervenção: Os pacientes foram randomicamente separados em dois grupos, um recebendo tratamento pela acupuntura (n=26) e o outro recebendo acupuntura simulada (n=26). Variáveis de medida e desfechos: As variáveis clínicas de desfecho primário foram as modificações nos escores funcionais e de Dor da Western Ontário and McMaster Universities Osteoarthrites index (WOMAC); os desfechos secundários foram as modificações nos escores de componentes físicos de qualidade de vida: 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36) physycal component Score

Resultados: Todos os pacientes incluídos completaram o estudo. Os escores WOMAC index apresentaram uma modificação significativa na redução da dor no grupo que foi tratado com acupuntura quando comparado ao grupocontrole.( P=0,025) A acupuntura produziu significativas modificações nos escores de componentes físicos de qualidade de vida SF-36 no que se refere a vitalidade (P=0,022)

Conclusões: Acupuntura, como terapia complementar, foi efetiva no tratamento da dor em pacientes portadores de gonartrose. Acupuntura promoveu também melhora na qualidade de vida, no que se refere a vitalidade.

Palavras chaves: TERAPIA POR ACUPUNTURA, OSTEOARTRITE DO JOELHO, ARTRALGIA/terapia, QUALIDADE DE VIDA,ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO, MÉTODO DUPLO-CEGO,MEDICINA TRADICIONAL CHINESA,MEIA-IDADE.

Introdução

A gonartrose, entre as patologias que acometem os joelhos, é a que se apresenta como a maior causa de morbidade e de limitação funcional.1,2 Tendo em vista o aumento da expectativa de vida e a obesidade epidêmica podemos esperar um aumento da prevalência da gonartrose3 nos próximos vinte anos.4 Não existindo ainda cura, as recomendações no manejo da osteoartrose de joelhos, incluindo os guidelines publicados pelo Colégio Americano de Reumatologia5 e pela Associação Européia de Reumatologia,6 focam os objetivos do tratamento em aliviar a dor, melhorar e manter a capacidade funcional, minimizando as conseqüências das deformidades.7

Várias medidas são preconizadas como tratamento: analgésicos, antiinflamatórios, meios físicos, atividade física, apoio com órteses, diminuição de peso corporal, corticosteróides e fisioterapia. Muitas vezes, usadas em associação, visam obter uma efetividade analgésica aditiva.8 Quando ocorrer a dor em repouso ou aos pequenos esforços deve ser criteriosamente avaliada a indicação opcional entre os tratamentos conservadores ou tratamentos cirúrgicos. As lavagens do espaço articular assim como o desbridamento cirúrgico das superfícies articulares podem ser modelos de tratamento que visam remover fragmentos microcoscópicos ou macroscópicos de cartilagem ou ainda cristais de cálcio que quando presentes podem induzir sinovites e ser fontes de dor.

Entre as opções terapêuticas conservadoras na gonartrose aparece a Medicina Física que inclui a fisiatria, a fisioterapia, as atividades físicas e a acupuntura. A inclusão da acupuntura na medicina física busca evidenciar o seu importante papel coadjuvante,9,10 pois ela é reconhecidamente um meio eficaz de tratamento da gonartrose.11 A revisão sistemática publicada em 2007 por White A. e col.12 demonstrou que a acupuntura quando usada com critérios adequados pode ser de grande ajuda no tratamento de várias situações clínicas. Seus resultados no alívio dor, redução da rigidez e melhora da capacidade física funcional de pacientes com dor crônica de joelho são significativamente superiores quando comparados aos da acupuntura falsa ou da não aplicação de outra intervenção adicional. Neste trabalho estudamos a eficácia da acupuntura como terapia complementar ao tratamento conservador convencional medicamentoso e fisioterápico, no que se refere ao alívio dor, redução da rigidez e melhora da capacidade física funcional, em conjunto com mudanças na qualidade de vida em pacientes com gonartrose.

Material e métodos

Desenho do estudo e população alvo

Conduzimos um estudo randomizado, controlado, duplo-cego, com avaliação cega e análise estatística dos resultados. Foi realizado no ambulatório do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitário São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, no período de um ano. Esta unidade junto com outros hospitais da cidade de Porto Alegre cuida da saúde de 1.500.000 habitantes. Recrutamos pacientes portadores de gonartrose através de chamada divulgada na imprensa local e de pacientes vinculados aos serviços de Ortopedia, Geriatria, Fisiatria e Reumatologia do hospital da PUCRS.

Os pacientes selecionados eram externos ao hospital onde ocorreu o estudo e tinham o diagnóstico de gonartrose focado nos critérios de dor, rigidez articular e limitação funcional determinado clinica e radiologicamente de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia – Tabela 1.13,14 Os pacientes tinham que estar sintomáticos no momento da seleção e todos eles darem o seu consentimento informado antes de participar do estudo.

ACUPUNTURA CURITIBA GONARTROSE 1

O ambulatório do serviço de geriatria aplicou os seguintes critérios para a inclusão no grupo de estudo:

os pacientes com idade de 50 anos ou mais;

dor em um ou ambos os joelhos nos últimos 3 meses ou mais;

diagnóstico clínico de osteoartrose e joelho e evidência radiológica de osteoartrose de joelho (pelo menos grau 1 de acordo com a classificação de Kellgren & Lawrence(Tabela 1).

Os critérios de exclusão foram:

tratamento prévio com acupuntura;

distúrbios da coagulação do sangue ou outras comorbidades que contraindiquem ou prejudiquem a participação no estudo;

tratamento com corticóide de uso sistêmico ou intra-articular;

tratamento cirúrgico ou aplicação de próteses substitutivas em um ou ambos os joelhos nos últimos 12 meses.

Os pacientes foram divididos em dois grupos, grupo de intervenção com tratamento pela acupuntura e grupo controle recebendo acupuntura placebo (simulada), Usamos o sorteio para incluir randomicamente os pacientes em um ou outro dos grupos. O grupo de intervenção se compunha de 26 participantese o grupo controle 26. Apenas o médico que aplicava o tratamento sabia a qual dos grupos o paciente pertencia, e não participou de qualquer etapa subseqüente de avaliação.

Mantivemos confidencial a participação dos pacientes no estudo. Não foi solicitada, por critérios éticos, a interrupção de medicamentos como analgésicos e antiinflamatórios no início do estudo se o paciente estivesse usando.

Intervenção do Estudo

Um médico especialista em acupuntura acreditado pela China Beijing International Acupuncture Training Centre e pelo Colégio Médico de Acupuntura da Associação Médica do Brasil selecionou os pontos usados no estudo com base nos métodos de tratamento da acupuntura indicados nos protocolos de acupuntura chinesa e que mostraram efetividade no tratamento da gonartrose.16

Critérios neuroanatômicos, neurofuncionais e neurossensoriais músculoesqueléticos foram também aplicados na escolha dos pontos usados no estudo, o que incluiu alguns pontos gatilho miofasciais (Triger points) e outros pontos relacionados com estruturas anatômicas articulares e justa-articulares (Tender points).

As agulhas usadas eram de 0.25 X 50 mm, esterilizadas e de uso único.

Os pontos locais selecionados foram Vb 34, Bp 9, Bp 10, Est 36, Est 34, Heding e Xiyan, os pontos distais foram Ig 4, Id 3, Bx 60 e R 3.

image

Figura 1 – Pontos locais e distais usados no estudo

A técnica de estimulação foi considerada efetiva quando obtivemos, por meio da manipulação da agulha (rotação e pistonagem), a sensação determinada pela Acupuntura conhecida como “De Qi” (sensação de peso, dormência, parestesia leve ou dolorimento leve), que corresponde ao fenômeno da sensação do ponto de acupuntura quando ativado.

No grupo-controle, as agulhas apenas tocavam a pele, sem penetração, sustentadas por algodão e micropore, simulando uma aplicação de acupuntura (Figura 2). O mesmo especialista realizou o tratamento simulado (placebo), com a mesma freqüência, duração das sessões e pontos usados no grupo de tratamento pela acupuntura. O tratamento durou 8 semanas com duas aplicações semanais de tratamento por acupuntura. A avaliação final ocorreu em seguida do encerramento do protocolo de tratamento.

ACUPUNTURA CURITIBA GONARTROSE 2

Variáveis de medida e desfecho As variáveis de desfecho primário usadas neste estudo foram as modificações nos escores funcionais nas subescalas de Dor (0 a 20), rigidez (0 a 8) e incapacidade física funcional física (0 a 68) da Western Ontário and McMaster Universities Osteoarthrites index (WOMAC).

A forma de avaliação do efeito do experimento com o uso desses escores foi a comparação dos escores obtidos no início e no final do estudo. Os escores dos 24 itens do WOMAC foram medidos em escala numérica de 0 (sem sintomas / sem limitação) a 10 (sintomatologia máxima / limitação máxima), que foi o formato preferido em nossa população.17

Os desfechos secundários foram as modificações nos escores de componentes físicos de qualidade de vida: 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36) physycal component Score. Análise estatística Calculamos o tamanho da amostra para fornecer um nível de significância (a) de 5%, um poder estatístico de 90 % e para detectar, nos escores das escalas WOMAC e SF-36, uma magnitude de efeito h 1 unidade de desvio-padrão.

Com a amostra mínima de 23 indivíduos por grupo, o tamanho mínimo calculado da amostra foi de 46 pacientes. Prevendo a ocorrência de perdas no número de indivíduos, nós selecionamos 52 pacientes para o estudo. Essas perdas não ocorreram, e os 52 pacientes selecionados e randomizados concluíram o estudo. Com esse tamanho amostral, é possível ajustar-se esses efeitos, em modelo multivariável, contendo até 5 fatores.

Os dados quantitativos simétricos foram descritos por média e desvio padrão. Na presença de assimetria, utilizamos a mediana e a amplitude interquartil. Dados categóricos foram apresentados por contagem e percentuais. Nas comparações entre médias, usamos o t de Student, substituído pelo U de Mann-Whitney nas situações de assimetria.

O teste de qui-quadrado foi usado na comparação de contagens, utilizando-se o procedimento exato de Fisher quando necessário. Para o ajuste dos efeitos confundidores, usamos a na análise de covariância (ANCOVA). Dados assimétricos receberam transformação logarítmica antes de serem incluídos no modelo de ANCOVA. O nível de significância adotado foi (a) =5%.

A diferença encontrada entre os grupos acompanha-se do intervalo de confiança de 95% para os dados não-assimétricos. Analisamos os dados de todos os 52 pacientes que foram randomizados.com o auxílio do programa SPSS, versão 11.5.

Resultados

Realizamos a análise da linha basal dos dois grupos para identificar diferenças clínicas relevantes considerando aspectos sociodemográficos, índice de massa corporal, duração e severidade da doença.

Na tabela 2, que lista as características na linha de base dos pacientes, a única diferença significativa encontrada foi na idade média dos pacientes (P=0,044), que foi, em média, menor no grupo-controle (64,8 anos ± 7,7) do que no grupo de tratamento pela acupuntura (69,3 anos ± 8,0), com uma diferença média na idade de 4,5 anos maior no grupo de tratamento pela acupuntura.

ACUPUNTURA CURITIBA GONARTROSE 3

Na análise do escore do índice WOMAC, na subescala – dor encontramos uma significativa diferença (P=0,025) na sua redução, na comparação dos resultados do grupo de acupuntura verdadeira com os do grupo-controle (Tabela 3 e Figura 3).

ACUPUNTURA CURITIBA GONARTROSE 4

ACUPUNTURA CURITIBA GONARTROSE 5

No escore do índice de qualidade de vida SF-36, na subescala – vitalidade, também encontramos uma diferença significativa (P=0,022) na melhora desse item, quando comparamos os resultados encontrados no grupo de acupuntura verdadeira com os do grupo-controle (Tabela 3 e Figura 4).

ACUPUNTURA CURITIBA GONARTROSE 5

Na estudo da significância estatística dos escores pela análise de covariâncias (ANCOVA) ajustado para o efeito de idade, duração da doença em meses, grau radiológico de gonartrose e índice de massa corporal, os resultados encontrados confirmaram aqueles encontrados nos outros modelos (t de Student ou U de Mann-Whitney).

Neste modelo (ANCOVA), para o escore WOMAC dor, encontramos uma significativa diferença na sua redução (P*=0,045) e, no escore de qualidade de vida, SF-36 vitalidade, também encontramos uma diferença significativa na melhora (P*=0,041), quando comparamos os resultados encontrados no grupo de acupuntura verdadeira com os do grupo-controle.

Discussão

A acupuntura como uma terapia complementar no tratamento da gonartrose foi efetiva na redução da dor e promoveu uma melhora da vitalidade relacionada à qualidade de vida desses pacientes.

Grupo de tratamento pela acupuntura e grupo-controle

O grupo de tratamento pela acupuntura e o grupo-controle receberam tratamentos que eram aparentemente idênticos. Decidimos aplicar, no grupo simulado, um modelo de placebo que não requer inserção transcutânea da agulha, evitando, assim, as respostas neurofisiológicas e neuroquímicas dos receptores cutâneos. Tendo o estudo demonstrado um significativo efeito na redução da dor e na melhora da vitalidade na qualidade de vida dos pacientes do grupo de tratamento acupuntura, foi também disponibilizado o tratamento pela acupuntura aos pacientes que participaram do grupo-controle após o final do protocolo.

Este é um desenho cross-over parcial, que vem cumprir o compromisso ético inicial assumido com os pacientes, de que todos seriam tratados na forma efetiva da acupuntura.

Desenho Duplo-cego

Os pacientes, ao final do protocolo, também foram questionados quanto à sua percepção a respeito de terem recebido o tratamento pela acupuntura ou o simulado e quanto ao grupo ao qual acreditavam ter pertencido durante o estudo.

Nos pacientes do grupo-controle, depois de feita a análise estatística dos resultados encontrados, concluiu-se que não houve diferença estatística significativa entre o tipo de acupuntura recebido por eles (simulada) comparado com o tratamento que esses pacientes acreditavam ter recebido, pois 54% deles acreditavam ter recebido o tratamento pela acupuntura (P=0,69).

Já os pacientes do grupo de tratamento pela acupuntura, ao responder à pergunta sobre o grupo ao qual acreditavam ter pertencido, 89% deles responderam corretamente mostrando um grau de acerto significativo entre o tipo de acupuntura recebido pelo grupo de intervenção comparado com o tratamento que os pacientes acreditavam ter recebido (P=0,001).

Logo, os pacientes do grupo-controle não definiram, de forma significativa, a qual grupo eles haviam pertencido.

Limitações do estudo

A observação de uma amostra de dois grupos, por um período de 8 semanas, pode ser insuficiente para avaliar os efeitos do tratamento a longo prazo. A única variável que mostrou uma diferença significativa na linha basal foi a da idade média dos pacientes, que foi maior no grupo de tratamento pela acupuntura do que no grupo-controle.

Sendo a idade um dos fatores de risco para o surgimento e evolução da doença, e ela, sendo em média maior no grupo de intervenção, reforça a importância dos resultados significativos na melhora dos pacientes, no que se refere à dor e à vitalidade.

No caso de pacientes com uma idade mais avançada, há uma redução proporcional quanto à capacidade de resposta aos estímulos provocados pelas agulhas de acupuntura. Assim, os pacientes com menor idade, em geral, respondem melhor ao tratamento do que aqueles mais velhos.

O uso de medicamentos pelos pacientes, durante o estudo, foi uma variável que não foi incluída na análise dos resultados finais, pois os pacientes dos dois grupos, quase na sua totalidade, usavam drogas analgésicas e/ou antiinflamatórios não-esteróides no início do estudo.

À medida que o estudo avançava, alguns pacientes foram diminuindo o uso dessas drogas e outros até o interromperam parcialmente. Mas, como muitos pacientes ainda seguiram usando estas drogas de forma contínua e outros de forma irregular, isso poderia ser um viés. Não foram reportados pelos pacientes efeitos adversos ao tratamento pela acupuntura durante o estudo, nem após seu término.

O estudo também sugere que a observação dos resultados no tratamento pela acupuntura na gonartrose implica a aplicação de um protocolo mais longo no tempo, com uma freqüência adequada de sessões.

Sugere ainda que muitos dos insucessos no tratamento por acupuntura para essa patologia, apresentados em outros trabalhos de pesquisa, correm por conta de falhas metodológicas, principalmente, no que se refere à freqüência e à duração dos protocolos aplicados.

Estudos futuros devem estender o período de observação depois do tratamento com o objetivo de avaliar a duração da melhora obtida.

Conclusões

O estudo mostrou que a acupuntura, como terapia complementar, foi efetiva no tratamento da dor em pacientes portadores de gonartrose. O estudo também demonstrou uma melhora na qualidade de vida desses pacientes, no que se refere à vitalidade.

ACUPUNTURA CURITIBA GONARTROSE 7

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CRÉDITOS

AUTORES DO ARTIGO: 1Silvio Harres, 2Luciana Schwan 3Henrique Staub 4Carlos Cezar Fritscher.

1- Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Clínica Médica e Ciências da Saúde – Área de Concentração em Geriatria - Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS. Médico de Acupuntura, Professor do Centro de Estudos em Acupuntura do Rio Grande do Sul. E-mail: siliviosh@terra.com.br 2- Mestre em Clínica Médica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUCRS. Professora da Faculdade de Medicina da PUCRS. 3- Doutor em Clínica Médica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUCRS. Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS. 4- Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – URGRS. Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS, Diretor do Hospital São Lucas da PUCRS.

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REFERÊNCIAS

1. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41:778-99.

2. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133:635-46.

3. Felson DT, Lawrence RC, Hochberg MC, McAlindon T, Dieppe PA, Minor MA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 2: treatment approaches. Ann Intern Med. 2000;133:726-37.

4. Helmick CG, Lawrence RC, Pollard RA, Lloyd E, Heyse SP, National Arthritis Data Workgroup. Arthritis and other rheumatic conditions: who is affected now, who will be affected later? Arthritis Care Res. 1995;8:203- 11.

5. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-15.

6. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2000;59:936-44.

7. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2005;17:624-8.

8. Altman RD. Pain relief in osteoarthritis: the rationale for combination therapy. J Rheumatol. 2004;31:5-7.

9. Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J, Tierney WM, Weinberger M. Use of complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern Med. 1999;131:409-16.

10. Berman BM, Bausell RB, Lee WL. Use and referral patterns for 22 complementary and alternative medical therapies by members of the American College of Rheumatology: results of a national survey. Arch Intern Med. 2002;162:766-70.

11. Hochberg MC. Multidisciplinary integrative approach to treating knee pain in patients with osteoarthritis [editorial]. Ann Intern Med. 2003;139:781-3.

12. White A, Foster NE, Cummings M, Barlas P. Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2007;46:384-90.

13. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29:1039-49.

14. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-15.

15. Kijowski R, Blankenbaker D, Stanton P, Fine J, De Smet A. Arthroscopic validation of radiographic grading scales of osteoarthritis of the tibiofemoral joint. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:794-9.

16. Cheng XN. Chinise acupuncture and moxibustion. Beijing: Foreign Languages Press, 1987.

17. Goddard G, Albers D, Guachalla J. A Randomized controlled trial of placebo acupuncture vs real acupuncture. Med Acupunct. 2006;17:24-9.

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NOTA EXPLICATIVA: O que é Acupuntura? A Acupuntura é uma técnica milenar da Medicina Tradicional Chinesa, bem como a auriculoterapia, moxabustão, ventosaterapia,an-ma e a reflexologia, dentre outras. É considerada como uma medicina alternativa ou complementar. Os pontos da Acupuntura utilizados nas sessões tratam desde uma lombalgia até problemas mais graves. Os pontos de Acupuntura atuam também de forma bastante eficaz sobre as dores, stress, vícios e na estética - acupuntura estética. O acupunturista integra os esforços da fisoterapia, da homeopatia, da medicina convencional e de inúmeras outras áreas, incluindo aí demais especialidades abarcadas pelas terapias alternativas. A Eidos Acupuntura e Medicina Chinesa está sediada em Curitiba, Paraná. Em nossa clínica o acupunturista utiliza principalmente a técnica chinesa complementada por outras técnicas milenares igualmente fundamentadas nos pontos de Acupuntura para proporcionar saúde, beleza, bem-estar e qualidade de vida aos nossos pacientes.

TRATAMENTO DE DORES NO JOELHO POR ACUPUNTURA E VENTOSA

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Acupuntura e Ventosa no Tratamento de 89 Casos de Dor da Articulação do Joelho

Palavras-chave: medicina chinesa, acupuntura, ventosas, dor no joelho, gonalgia

Descrição coorte:

Estudo abarcando 89 pacientes, dentre eles 60 homens e 29 mulheres com idades entre 15 e 82 anos. A maioria dos pacientes tinha idades entre 35 e 65 anos e sofriam dores por períodos que variavam entre 10 dias e 30 anos. Todos os pacientes foram tratados nos hospitais municipais de Yang Liao e Fu Shun na província de Liaoning.


Método de tratamento:

Após a desinfecção do local a ser tratado, agulhas de calibre 28 de 1,5-2,0 polegadas foram utilizadas para puncionar os pontos da superfície ventral da perna afetada, com inserção perpendicular e a uma profundidade de 1,0-1,5 cm e obtenção de Te-Qi. Um pedaço de moxa de aproximadamente 2 cm foi anexado na alça das agulhas e queimado. As agulhas foram mantidas por 25 minutos e retiradas. Os locais de puntura foram pressionados para expulsar quaisquer líquidos que porventura extravasassem e, sobre eles, foram aplicadas ventosas por cerca de 10 minutos.

Removidas as ventosas, o paciente foi colocado em decúbito ventral e uma agulha de três pontas foi utilizada para sangrar o ponto Wei Zhong (B40). Em seguida aplicou-se ventosa como descrito anteriormente.
Um curso de tratamento correspondeu a dez tratamentos diários e um descanso de dois dias foi permitido entre cursos consecutivos.

Os principais pontos de acupuntura neste protocolo foram:
Liang Qiu (E 34)
Du Bi (E 35)

Pontos auxiliares consistiram em:
Wei Zhong (B 40)
Yang Ling Quan (VB 34)
Zu San Li (E 36)
Kun Lun (B 60)
Feng Shi (VB 31)

Leia também: ACUPUNTURA É A MELHOR OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DA ARTROSE DE JOELHO

Resultados do estudo:

Segundo os critérios do estudo, a “cura” foi definida como o desaparecimento do edema, de dores no joelho afetado por ocasião de uma flexão ou extensão e o restabelecimento da capacidade de subir e descer escadas. Teste do rechaço patelar negativo e ausência de recidivas após um ano.

“Efeito marcante”, segundo o estudo, foi definido como o desaparecimento do edema, de dores no joelho afetado por ocasião de uma flexão ou extensão e teste do rechaço patelar negativo. Constatação de queixas de ligeira sensação de dor e desconforto ao subir escadas.

“Melhora” foi definida como acentuada diminuição no edema, distensão e dor. Entretanto, a permanência prolongada dos pacientes em pé resultava em aumento da dor e teste positivo do rechaço patelar.

“Nenhum efeito” do tratamento foi definido como a ausência quaisquer alterações após o tratamento dos sinais e sintomas apontados pelos pacientes.

Segundo estes critérios, 75 casos (84,2%) foram julgados curados, 12 casos (13,4%) obtiveram um efeito marcante e 2 casos (2,4%) não obtiveram nenhum resultado com o tratamento. Para os autores do estudo, a taxa de eficácia total foi de 97,6%.

Leia também: ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE

Discussão:

Os autores chineses relatam que, ao se agulhar a articulação do joelho, a técnica deve ser suave e gentil e não se deve agulhar muito profundamente a cápsula articular, de modo a evitar danos a ela. A combinação de acupuntura, moxabustão, ventosa e sangria aquece os canais e libera o fluxo da rede de vasos, expelindo o frio e dissipando a umidade, dispersando o edema e parando a dor.

Traduzido do mandarim para o inglês por Honora Lee Wolfe , Lic. Ac., FNAAOM (EUA). "The Acupuncture & Cupping Treatment of 89 Cases of Knee Joint Pain." Artigo publicado no Shi Yong Zhong Yi Nei Ke Za Zhi (Journal of Practical Chinese Medicine Internal Medicine) p.88, ed. #1, 2005 por Deng Jun-lan e Zhang Qian-qiao.
Link para o artigo (em inglês)

Tradução livre para o Português e adaptação do texto: Roberto Almeida – Terapeuta Acupunturista.

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OSTEOARTROSE DE JOELHO E ACUPUNTURA

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Resumo: Não há cura para a osteoartrose. A progressão da osteoartrose de joelho é a mais comum razão para substituição total desta articulação. Enquanto esta escolha não é feita, recomenda-se abordagem múltipla que envolve alternativas farmacológicas e não-farmacológicas. Os muitos medicamentos para dor e outras finalidades apresentam benefícios pequenos neste contexto.

Por isso, uma abordagem holística e multidisciplinar vem sendo considerada como a estratégia mais conveniente. As abordagens nãomedicamentosas incluem as não-cirúrgicas (mudanças de estilo de vida, fisioterapia, hidroterapia, massoterapia e acupuntura) e as cirúrgicas (artroplastia e osteotomia). As primeiras também coadjuvam as medidas mais definitivas, sendo preferentemente instaladas no pós-operatório imediato para acelerar a reabilitação dos pacientes.

Para escolher abordagens de alívio, é importante considerar que o paciente atinja um estado em se sinta bem, isto é, considere aceitáveis seus sintomas. Os pacientes reconhecem ser importante a melhora que os conduz a um estado que consideram como satisfatório. Para a escolha de abordagens cirúrgicas é importante determinar o momento da cirurgia eletiva por critérios de prioridades a serem consensuados pelo cirurgião e o paciente.

NOTA DO SITE: Este artigo é um RESUMO do documento Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidências sobre abordagens não-medicamentosas de autoria de Lenita Wannmacher, disponibilizado no portal do Ministério da Saúde e que também pode ser baixado em formato pdf via Google docs clicando aqui. As referências bibliográficas encontram-se no trabalho completo. Os grifos abaixos são nossos.

Introdução Com os avanços da ciência médica e a melhoria de estilo de vida, vem ocorrendo aumento da sobrevida do ser humano nos países ocidentais. Disso resulta o envelhecimento da população e o aparecimento crescente de comorbidades, dentre as quais se situam os distúrbios musculoesqueléticos. A osteoartrose de joelho (OA) é o mais prevalente distúrbio articular crônico no mundo, associado a dor e incapacidade significativas, além de risco de quedas e fraturas e diminuição da qualidade de vida. Este quadro afeta economicamente uma sociedade (por diminuição da força de trabalho) e onera os sistema de saúde dos países (por aumento da necessidade de atendimento médico e custo das medidas curativas e sintomáticas).

A osteoartrose de joelho é importante fator de custo com saúde em sociedades industrializadas. Não há cura para a osteoartrose. A progressão da osteoartrose de joelho é a mais comum razão para substituição total desta articulação. Enquanto esta escolha não é feita, recomenda-se abordagem múltipla que envolve alternativas farmacológicas e não-farmacológicas1. Os muitos medicamentos para dor e outras finalidades apresentam benefícios pequenos neste contexto. Por isso, uma abordagem holística e multidisciplinar vem sendo considerada como a estratégia mais conveniente.

As abordagens não-medicamentosas incluem as não-cirúrgicas (mudanças de estilo de vida, fisioterapia, hidroterapia, massoterapia e acupuntura) e as cirúrgicas (artroplastia e osteotomia). As primeiras também coadjuvam as medidas mais definitivas, sendo preferentemente instaladas no pós-operatório imediato para acelerar a reabilitação dos pacientes. Para escolher abordagens de alívio, é importante considerar que o paciente atinja um estado em se sinta bem, isto é, considere aceitáveis seus sintomas.

Os pacientes reconhecem ser importante a melhora que os conduz a um estado que consideram como satisfatório. Um estado aceitável para dor é maior em condições crônicas do que nas agudas. O nível considerado satisfatório em relação à incapacidade funcional é maior nos pacientes com função mais comprometida do que nos que a têm menos comprometida2.

Alternativas não-medicamentosas

Abordagens não-cirúrgicas

Acupuntura

A acupuntura pode ser feita com agulhas, com ou sem estimulação elétrica. Não há evidência robusta de que acupuntura seja melhor do que acupuntura simulada (procedimento igual, porém com agulhas inseridas em locais que não são relevantes para tratar dor)27.

Revisão sistemática28 de 18 ensaios (n= 1.800 pacientes) comparou acupuntura com e sem estimulação elétrica a acupuntura simulada, placebo ou outras intervenções como controle. Dez estudos testaram acupuntura manual e oito, eletro-acupuntura. Maior redução de dor ocorreu nos grupos de acupuntura em relação aos controles em 10 estudos. Acupuntura verdadeira foi comparada à acupuntura simulada em 3 estudos (n= 329 pacientes com osteoartrose de joelho). Metanálise dos dados homogêneos mostrou pequena, mas significativa, diferença favorecendo a acupuntura verdadeira (P= 0,04). A mesma comparação feita com eletro-acupuntura (2 ensaios, com 260 pacientes) mostrou significância estatística, mas não clínica. A heterogeneidade desses 2 estudos não permitiu uma expressiva metanálise.

Como a acupuntura tem aceitável perfil de segurança, constitui uma opção válida no tratamento da dor da osteoartrose periférica.

Outro ensaio clínico randomizado29 comparou o resultado de 15 sessões de acupuntura num período de 3 meses em 357 pacientes com osteoartrose de joelho ou quadril ao de um grupo controle (355 pacientes) que só recebeu atendimento médico, sem acupuntura.

Os sintomas (dor crônica) e a qualidade de vida melhoraram pronunciadamente no grupo da acupuntura versus o grupo controle (P < 0.001), perdurando o benefício ao longo de 6 meses.

Ensaio clínico30 randomizou 1007 pacientes com osteoartrose de joelho e dor por pelo menos 6 meses para receber acupuntura, acupuntura simulada (agulhas inseridas superficialmente, em pontos não adequados à acupuntura para dor) e terapia conservadora (fisioterapia e AINE). As taxas de sucesso foram, respectivamente, 53,1%, 51,0% e 29,1%. Não houve diferença entre acupunturas verdadeira e simulada (RR=1,01; IC95%: 0,87-1,17). Os autores sugerem que isso pode dever-se a efeito placebo, diferenças de intensidade de contato entre paciente e provedor de cuidado ou efeito fisiológico da punção, não associado aos princípios da acupuntura. Em outro estudo31, a acupuntura verdadeira, em comparação à simulada e à educação dos pacientes, mostrou-se superior na melhoria de função em 8 semanas (P = 0,01), mas não em relação a dor (P = 0,18) e avaliação global do paciente (P > 0,2). Ao fim de 26 semanas, o benefício da acupuntura verdadeira foi significativamente maior do que o da acupuntura simulada em todos os desfechos: escores de função (diferença média:- 2,5; IC95%: -4,7 a -0.4; P = 0,01), de dor (diferença média:- 0,87; IC95%: -1,58 a -0,16; P = 0,003) e de avaliação global do paciente (diferença média: 0,26; IC95%: 0,07 – 0,45; P = 0,02). Ao fim de 26 semanas, a adesão dos pacientes foi maior nos grupos de acupuntura do que nos que receberam somente educação para controle do problema. Nova comparação entre acupuntura e acupuntura simulada, com diclofenaco nos dois braços do estudo, mostrou superioridade da acupuntura verdadeira em melhorar atividade funcional, dor, capacidade física e funcionamento emocional32.

Conclusões

-No manejo da OA de joelhos deve-se privilegiar uma abordagem holística e multidisciplinar.

-Há correlação linear positiva entre redução de peso e melhora sintomática da condição.

-Exercício que aumente a força do quadríceps parece ser melhor na recuperação de função articular.

-Dieta para perda de peso coadjuvada por exercício alcança maiores resultados do que dieta ou exercício isoladamente.

-Sapatos de quaisquer tipos causam aumento de forças aplicadas às articulações, tanto em homens como em mulheres, quando comparados a pés descalços.

-Em mulheres, saltos altos e grossos são mais deletérios ao compartimento medial dos joelhos, mas mesmo saltos que não excedem 3,8 cm causam maior sobrecarga aos joelhos.

-Para mulheres que já têm OA de joelhos ficam contra-indicados sapatos de saltos altos. Programas de educação ao paciente e fisioterapia têm modesta influência, se tanto, sobre o bem-estar de pacientes com OA.

-A fisioterapia tem resultados modestos no tratamento conservador da OA de joelho e na reabilitação precoce da artroscopia.

-A hidroterapia produz benefício pequeno e transitório. Não se definiu o valor da massagem na AO de joelhos por se encontrar apenas um pequeno estudo que avaliou tal opção terapêutica.

-Acupuntura melhora a dor e a função articular na OA de joelhos quando comparada a acupuntura simulada e a programa de educação do paciente.

-Órteses mostram discretos resultados na melhoria sintomática de OA de joelhos.

-Procedimentos cirúrgicos são considerados em casos de falha com tratamento conservador e quando há progressão da doença.

-A seleção dos pacientes e o estabelecimento de critérios de prioridade para sua realização são premissas para o sucesso dessa abordagem. Os resultados são satisfatórios e duradouros.

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ÁGUA NO JOELHO PODE AFETAR O MOVIMENTO DO CORPO

ACUPUNTURA CURITIBA AGUA NO JOELHO

Foto: Corbis Images

Qualquer pessoa pode pisar de um jeito errado, e sofrer uma pequena torção e até mesmo cair. Isso pode afetar a articulação do joelho, provocando uma sensação incômoda, conhecida como água no joelho. Foi o que aconteceu com a jornalista Kátia Paiva. Ela estava dentro do ônibus e numa freada brusca do motorista, ela bateu o joelho numa barra de ferro, causando o problema: “Você não consegue movimentar o joelho direito, não consegue esticar nem dobrar sem sentir muita dor. É muio difícil andar também. Não posso pisar com o pé no chão porque o joelho dói e é uma dor que se você não procurar o médico rápido só faz piorar.”

O chefe do Centro de Cirurgia do Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into), Hugo Cobra, explica o que é a água no joelho: “Quando existe alguma coisa não normal no joelho, o joelho responde produzindo mais líquido do que a capacidade de absorver dele. Então, fica com aquele derrame articular, que a gente popularmente chama de água no joelho. ”

O ortopedista explica que quem faz exercícios de grande impacto, como corrida, ou que está acima do peso, tem mais chances de desenvolver o problema por causa da sobrecarga na articulação: “Se for fazer esporte de impacto, é preciso fazer em um local adequado, com um calçado adequado e orientação sobre um reforço dessa musculatura, principalmente se o paciente estiver parado há muito tempo”.

Hugo Cobra lembra que a realização de exames é fundamental para determinar o diagnóstico correto e garantir um tratamento adequado da água no joelho.

CRÉDITOS DA MATÉRIA: Hortência Guedes para o Blog da Saúde www.blog.saude.gov.br

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DERRAME ARTICULAR DO JOELHO

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