ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE: ESTUDO RANDOMIZADO, CONTROLADO E DUPLO-CEGO
RESUMO
Objetivos: Analisar a eficácia da Acupuntura como terapia complementar no tratamento da Gonartrose, no que se refere ao alívio dor, redução da rigidez e melhora da capacidade física funcional, em conjunto com mudanças na qualidade de vida nos pacientes.
Delineamento: Estudo randomizado, controlado, duplo-cego, com avaliação cega e análise estatística dos resultados.
Local: O estudo foi realizado no ambulatório do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitário São Lucas da Pontifícia Universida Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, no período de um ano.
Participantes: 52 pacientes externos ao serviço apresentando gonartrose.
Intervenção: Os pacientes foram randomicamente separados em dois grupos, um recebendo tratamento pela acupuntura (n=26) e o outro recebendo acupuntura simulada (n=26). Variáveis de medida e desfechos: As variáveis clínicas de desfecho primário foram as modificações nos escores funcionais e de Dor da Western Ontário and McMaster Universities Osteoarthrites index (WOMAC); os desfechos secundários foram as modificações nos escores de componentes físicos de qualidade de vida: 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36) physycal component Score
Resultados: Todos os pacientes incluídos completaram o estudo. Os escores WOMAC index apresentaram uma modificação significativa na redução da dor no grupo que foi tratado com acupuntura quando comparado ao grupocontrole.( P=0,025) A acupuntura produziu significativas modificações nos escores de componentes físicos de qualidade de vida SF-36 no que se refere a vitalidade (P=0,022)
Conclusões: Acupuntura, como terapia complementar, foi efetiva no tratamento da dor em pacientes portadores de gonartrose. Acupuntura promoveu também melhora na qualidade de vida, no que se refere a vitalidade.
Palavras chaves: TERAPIA POR ACUPUNTURA, OSTEOARTRITE DO JOELHO, ARTRALGIA/terapia, QUALIDADE DE VIDA,ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO, MÉTODO DUPLO-CEGO,MEDICINA TRADICIONAL CHINESA,MEIA-IDADE.
Introdução
A gonartrose, entre as patologias que acometem os joelhos, é a que se apresenta como a maior causa de morbidade e de limitação funcional.1,2 Tendo em vista o aumento da expectativa de vida e a obesidade epidêmica podemos esperar um aumento da prevalência da gonartrose3 nos próximos vinte anos.4 Não existindo ainda cura, as recomendações no manejo da osteoartrose de joelhos, incluindo os guidelines publicados pelo Colégio Americano de Reumatologia5 e pela Associação Européia de Reumatologia,6 focam os objetivos do tratamento em aliviar a dor, melhorar e manter a capacidade funcional, minimizando as conseqüências das deformidades.7
Várias medidas são preconizadas como tratamento: analgésicos, antiinflamatórios, meios físicos, atividade física, apoio com órteses, diminuição de peso corporal, corticosteróides e fisioterapia. Muitas vezes, usadas em associação, visam obter uma efetividade analgésica aditiva.8 Quando ocorrer a dor em repouso ou aos pequenos esforços deve ser criteriosamente avaliada a indicação opcional entre os tratamentos conservadores ou tratamentos cirúrgicos. As lavagens do espaço articular assim como o desbridamento cirúrgico das superfícies articulares podem ser modelos de tratamento que visam remover fragmentos microcoscópicos ou macroscópicos de cartilagem ou ainda cristais de cálcio que quando presentes podem induzir sinovites e ser fontes de dor.
Entre as opções terapêuticas conservadoras na gonartrose aparece a Medicina Física que inclui a fisiatria, a fisioterapia, as atividades físicas e a acupuntura. A inclusão da acupuntura na medicina física busca evidenciar o seu importante papel coadjuvante,9,10 pois ela é reconhecidamente um meio eficaz de tratamento da gonartrose.11 A revisão sistemática publicada em 2007 por White A. e col.12 demonstrou que a acupuntura quando usada com critérios adequados pode ser de grande ajuda no tratamento de várias situações clínicas. Seus resultados no alívio dor, redução da rigidez e melhora da capacidade física funcional de pacientes com dor crônica de joelho são significativamente superiores quando comparados aos da acupuntura falsa ou da não aplicação de outra intervenção adicional. Neste trabalho estudamos a eficácia da acupuntura como terapia complementar ao tratamento conservador convencional medicamentoso e fisioterápico, no que se refere ao alívio dor, redução da rigidez e melhora da capacidade física funcional, em conjunto com mudanças na qualidade de vida em pacientes com gonartrose.
Material e métodos
Desenho do estudo e população alvo
Conduzimos um estudo randomizado, controlado, duplo-cego, com avaliação cega e análise estatística dos resultados. Foi realizado no ambulatório do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitário São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, no período de um ano. Esta unidade junto com outros hospitais da cidade de Porto Alegre cuida da saúde de 1.500.000 habitantes. Recrutamos pacientes portadores de gonartrose através de chamada divulgada na imprensa local e de pacientes vinculados aos serviços de Ortopedia, Geriatria, Fisiatria e Reumatologia do hospital da PUCRS.
Os pacientes selecionados eram externos ao hospital onde ocorreu o estudo e tinham o diagnóstico de gonartrose focado nos critérios de dor, rigidez articular e limitação funcional determinado clinica e radiologicamente de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia – Tabela 1.13,14 Os pacientes tinham que estar sintomáticos no momento da seleção e todos eles darem o seu consentimento informado antes de participar do estudo.
O ambulatório do serviço de geriatria aplicou os seguintes critérios para a inclusão no grupo de estudo:
os pacientes com idade de 50 anos ou mais;
dor em um ou ambos os joelhos nos últimos 3 meses ou mais;
diagnóstico clínico de osteoartrose e joelho e evidência radiológica de osteoartrose de joelho (pelo menos grau 1 de acordo com a classificação de Kellgren & Lawrence(Tabela 1).
Os critérios de exclusão foram:
tratamento prévio com acupuntura;
distúrbios da coagulação do sangue ou outras comorbidades que contraindiquem ou prejudiquem a participação no estudo;
tratamento com corticóide de uso sistêmico ou intra-articular;
tratamento cirúrgico ou aplicação de próteses substitutivas em um ou ambos os joelhos nos últimos 12 meses.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, grupo de intervenção com tratamento pela acupuntura e grupo controle recebendo acupuntura placebo (simulada), Usamos o sorteio para incluir randomicamente os pacientes em um ou outro dos grupos. O grupo de intervenção se compunha de 26 participantese o grupo controle 26. Apenas o médico que aplicava o tratamento sabia a qual dos grupos o paciente pertencia, e não participou de qualquer etapa subseqüente de avaliação.
Mantivemos confidencial a participação dos pacientes no estudo. Não foi solicitada, por critérios éticos, a interrupção de medicamentos como analgésicos e antiinflamatórios no início do estudo se o paciente estivesse usando.
Intervenção do Estudo
Um médico especialista em acupuntura acreditado pela China Beijing International Acupuncture Training Centre e pelo Colégio Médico de Acupuntura da Associação Médica do Brasil selecionou os pontos usados no estudo com base nos métodos de tratamento da acupuntura indicados nos protocolos de acupuntura chinesa e que mostraram efetividade no tratamento da gonartrose.16
Critérios neuroanatômicos, neurofuncionais e neurossensoriais músculoesqueléticos foram também aplicados na escolha dos pontos usados no estudo, o que incluiu alguns pontos gatilho miofasciais (Triger points) e outros pontos relacionados com estruturas anatômicas articulares e justa-articulares (Tender points).
As agulhas usadas eram de 0.25 X 50 mm, esterilizadas e de uso único.
Os pontos locais selecionados foram Vb 34, Bp 9, Bp 10, Est 36, Est 34, Heding e Xiyan, os pontos distais foram Ig 4, Id 3, Bx 60 e R 3.
Figura 1 – Pontos locais e distais usados no estudo
A técnica de estimulação foi considerada efetiva quando obtivemos, por meio da manipulação da agulha (rotação e pistonagem), a sensação determinada pela Acupuntura conhecida como “De Qi” (sensação de peso, dormência, parestesia leve ou dolorimento leve), que corresponde ao fenômeno da sensação do ponto de acupuntura quando ativado.
No grupo-controle, as agulhas apenas tocavam a pele, sem penetração, sustentadas por algodão e micropore, simulando uma aplicação de acupuntura (Figura 2). O mesmo especialista realizou o tratamento simulado (placebo), com a mesma freqüência, duração das sessões e pontos usados no grupo de tratamento pela acupuntura. O tratamento durou 8 semanas com duas aplicações semanais de tratamento por acupuntura. A avaliação final ocorreu em seguida do encerramento do protocolo de tratamento.
Variáveis de medida e desfecho As variáveis de desfecho primário usadas neste estudo foram as modificações nos escores funcionais nas subescalas de Dor (0 a 20), rigidez (0 a 8) e incapacidade física funcional física (0 a 68) da Western Ontário and McMaster Universities Osteoarthrites index (WOMAC).
A forma de avaliação do efeito do experimento com o uso desses escores foi a comparação dos escores obtidos no início e no final do estudo. Os escores dos 24 itens do WOMAC foram medidos em escala numérica de 0 (sem sintomas / sem limitação) a 10 (sintomatologia máxima / limitação máxima), que foi o formato preferido em nossa população.17
Os desfechos secundários foram as modificações nos escores de componentes físicos de qualidade de vida: 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36) physycal component Score. Análise estatística Calculamos o tamanho da amostra para fornecer um nível de significância (a) de 5%, um poder estatístico de 90 % e para detectar, nos escores das escalas WOMAC e SF-36, uma magnitude de efeito h 1 unidade de desvio-padrão.
Com a amostra mínima de 23 indivíduos por grupo, o tamanho mínimo calculado da amostra foi de 46 pacientes. Prevendo a ocorrência de perdas no número de indivíduos, nós selecionamos 52 pacientes para o estudo. Essas perdas não ocorreram, e os 52 pacientes selecionados e randomizados concluíram o estudo. Com esse tamanho amostral, é possível ajustar-se esses efeitos, em modelo multivariável, contendo até 5 fatores.
Os dados quantitativos simétricos foram descritos por média e desvio padrão. Na presença de assimetria, utilizamos a mediana e a amplitude interquartil. Dados categóricos foram apresentados por contagem e percentuais. Nas comparações entre médias, usamos o t de Student, substituído pelo U de Mann-Whitney nas situações de assimetria.
O teste de qui-quadrado foi usado na comparação de contagens, utilizando-se o procedimento exato de Fisher quando necessário. Para o ajuste dos efeitos confundidores, usamos a na análise de covariância (ANCOVA). Dados assimétricos receberam transformação logarítmica antes de serem incluídos no modelo de ANCOVA. O nível de significância adotado foi (a) =5%.
A diferença encontrada entre os grupos acompanha-se do intervalo de confiança de 95% para os dados não-assimétricos. Analisamos os dados de todos os 52 pacientes que foram randomizados.com o auxílio do programa SPSS, versão 11.5.
Resultados
Realizamos a análise da linha basal dos dois grupos para identificar diferenças clínicas relevantes considerando aspectos sociodemográficos, índice de massa corporal, duração e severidade da doença.
Na tabela 2, que lista as características na linha de base dos pacientes, a única diferença significativa encontrada foi na idade média dos pacientes (P=0,044), que foi, em média, menor no grupo-controle (64,8 anos ± 7,7) do que no grupo de tratamento pela acupuntura (69,3 anos ± 8,0), com uma diferença média na idade de 4,5 anos maior no grupo de tratamento pela acupuntura.
Na análise do escore do índice WOMAC, na subescala – dor encontramos uma significativa diferença (P=0,025) na sua redução, na comparação dos resultados do grupo de acupuntura verdadeira com os do grupo-controle (Tabela 3 e Figura 3).
No escore do índice de qualidade de vida SF-36, na subescala – vitalidade, também encontramos uma diferença significativa (P=0,022) na melhora desse item, quando comparamos os resultados encontrados no grupo de acupuntura verdadeira com os do grupo-controle (Tabela 3 e Figura 4).
Na estudo da significância estatística dos escores pela análise de covariâncias (ANCOVA) ajustado para o efeito de idade, duração da doença em meses, grau radiológico de gonartrose e índice de massa corporal, os resultados encontrados confirmaram aqueles encontrados nos outros modelos (t de Student ou U de Mann-Whitney).
Neste modelo (ANCOVA), para o escore WOMAC dor, encontramos uma significativa diferença na sua redução (P*=0,045) e, no escore de qualidade de vida, SF-36 vitalidade, também encontramos uma diferença significativa na melhora (P*=0,041), quando comparamos os resultados encontrados no grupo de acupuntura verdadeira com os do grupo-controle.
Discussão
A acupuntura como uma terapia complementar no tratamento da gonartrose foi efetiva na redução da dor e promoveu uma melhora da vitalidade relacionada à qualidade de vida desses pacientes.
Grupo de tratamento pela acupuntura e grupo-controle
O grupo de tratamento pela acupuntura e o grupo-controle receberam tratamentos que eram aparentemente idênticos. Decidimos aplicar, no grupo simulado, um modelo de placebo que não requer inserção transcutânea da agulha, evitando, assim, as respostas neurofisiológicas e neuroquímicas dos receptores cutâneos. Tendo o estudo demonstrado um significativo efeito na redução da dor e na melhora da vitalidade na qualidade de vida dos pacientes do grupo de tratamento acupuntura, foi também disponibilizado o tratamento pela acupuntura aos pacientes que participaram do grupo-controle após o final do protocolo.
Este é um desenho cross-over parcial, que vem cumprir o compromisso ético inicial assumido com os pacientes, de que todos seriam tratados na forma efetiva da acupuntura.
Desenho Duplo-cego
Os pacientes, ao final do protocolo, também foram questionados quanto à sua percepção a respeito de terem recebido o tratamento pela acupuntura ou o simulado e quanto ao grupo ao qual acreditavam ter pertencido durante o estudo.
Nos pacientes do grupo-controle, depois de feita a análise estatística dos resultados encontrados, concluiu-se que não houve diferença estatística significativa entre o tipo de acupuntura recebido por eles (simulada) comparado com o tratamento que esses pacientes acreditavam ter recebido, pois 54% deles acreditavam ter recebido o tratamento pela acupuntura (P=0,69).
Já os pacientes do grupo de tratamento pela acupuntura, ao responder à pergunta sobre o grupo ao qual acreditavam ter pertencido, 89% deles responderam corretamente mostrando um grau de acerto significativo entre o tipo de acupuntura recebido pelo grupo de intervenção comparado com o tratamento que os pacientes acreditavam ter recebido (P=0,001).
Logo, os pacientes do grupo-controle não definiram, de forma significativa, a qual grupo eles haviam pertencido.
Limitações do estudo
A observação de uma amostra de dois grupos, por um período de 8 semanas, pode ser insuficiente para avaliar os efeitos do tratamento a longo prazo. A única variável que mostrou uma diferença significativa na linha basal foi a da idade média dos pacientes, que foi maior no grupo de tratamento pela acupuntura do que no grupo-controle.
Sendo a idade um dos fatores de risco para o surgimento e evolução da doença, e ela, sendo em média maior no grupo de intervenção, reforça a importância dos resultados significativos na melhora dos pacientes, no que se refere à dor e à vitalidade.
No caso de pacientes com uma idade mais avançada, há uma redução proporcional quanto à capacidade de resposta aos estímulos provocados pelas agulhas de acupuntura. Assim, os pacientes com menor idade, em geral, respondem melhor ao tratamento do que aqueles mais velhos.
O uso de medicamentos pelos pacientes, durante o estudo, foi uma variável que não foi incluída na análise dos resultados finais, pois os pacientes dos dois grupos, quase na sua totalidade, usavam drogas analgésicas e/ou antiinflamatórios não-esteróides no início do estudo.
À medida que o estudo avançava, alguns pacientes foram diminuindo o uso dessas drogas e outros até o interromperam parcialmente. Mas, como muitos pacientes ainda seguiram usando estas drogas de forma contínua e outros de forma irregular, isso poderia ser um viés. Não foram reportados pelos pacientes efeitos adversos ao tratamento pela acupuntura durante o estudo, nem após seu término.
O estudo também sugere que a observação dos resultados no tratamento pela acupuntura na gonartrose implica a aplicação de um protocolo mais longo no tempo, com uma freqüência adequada de sessões.
Sugere ainda que muitos dos insucessos no tratamento por acupuntura para essa patologia, apresentados em outros trabalhos de pesquisa, correm por conta de falhas metodológicas, principalmente, no que se refere à freqüência e à duração dos protocolos aplicados.
Estudos futuros devem estender o período de observação depois do tratamento com o objetivo de avaliar a duração da melhora obtida.
Conclusões
O estudo mostrou que a acupuntura, como terapia complementar, foi efetiva no tratamento da dor em pacientes portadores de gonartrose. O estudo também demonstrou uma melhora na qualidade de vida desses pacientes, no que se refere à vitalidade.
_____________________________
CRÉDITOS
AUTORES DO ARTIGO: 1Silvio Harres, 2Luciana Schwan 3Henrique Staub 4Carlos Cezar Fritscher.
1- Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Clínica Médica e Ciências da Saúde – Área de Concentração em Geriatria - Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS. Médico de Acupuntura, Professor do Centro de Estudos em Acupuntura do Rio Grande do Sul. E-mail: siliviosh@terra.com.br 2- Mestre em Clínica Médica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUCRS. Professora da Faculdade de Medicina da PUCRS. 3- Doutor em Clínica Médica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUCRS. Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS. 4- Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – URGRS. Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS, Diretor do Hospital São Lucas da PUCRS.
PARA BAIXAR A DISSERTAÇÃO DE MESTRADO NA ÍNTEGRA EM PDF INCLUINDO O ARTIGO EM PORTUGUÊS E EM INGLÊS, CLIQUE AQUI.
_____________________________
REFERÊNCIAS
1. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41:778-99.
2. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133:635-46.
3. Felson DT, Lawrence RC, Hochberg MC, McAlindon T, Dieppe PA, Minor MA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 2: treatment approaches. Ann Intern Med. 2000;133:726-37.
4. Helmick CG, Lawrence RC, Pollard RA, Lloyd E, Heyse SP, National Arthritis Data Workgroup. Arthritis and other rheumatic conditions: who is affected now, who will be affected later? Arthritis Care Res. 1995;8:203- 11.
5. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-15.
6. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2000;59:936-44.
7. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2005;17:624-8.
8. Altman RD. Pain relief in osteoarthritis: the rationale for combination therapy. J Rheumatol. 2004;31:5-7.
9. Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J, Tierney WM, Weinberger M. Use of complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern Med. 1999;131:409-16.
10. Berman BM, Bausell RB, Lee WL. Use and referral patterns for 22 complementary and alternative medical therapies by members of the American College of Rheumatology: results of a national survey. Arch Intern Med. 2002;162:766-70.
11. Hochberg MC. Multidisciplinary integrative approach to treating knee pain in patients with osteoarthritis [editorial]. Ann Intern Med. 2003;139:781-3.
12. White A, Foster NE, Cummings M, Barlas P. Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2007;46:384-90.
13. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29:1039-49.
14. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-15.
15. Kijowski R, Blankenbaker D, Stanton P, Fine J, De Smet A. Arthroscopic validation of radiographic grading scales of osteoarthritis of the tibiofemoral joint. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:794-9.
16. Cheng XN. Chinise acupuncture and moxibustion. Beijing: Foreign Languages Press, 1987.
17. Goddard G, Albers D, Guachalla J. A Randomized controlled trial of placebo acupuncture vs real acupuncture. Med Acupunct. 2006;17:24-9.
_____________________________
NOTA EXPLICATIVA: O que é Acupuntura? A Acupuntura é uma técnica milenar da Medicina Tradicional Chinesa, bem como a auriculoterapia, moxabustão, ventosaterapia,an-ma e a reflexologia, dentre outras. É considerada como uma medicina alternativa ou complementar. Os pontos da Acupuntura utilizados nas sessões tratam desde uma lombalgia até problemas mais graves. Os pontos de Acupuntura atuam também de forma bastante eficaz sobre as dores, stress, vícios e na estética - acupuntura estética. O acupunturista integra os esforços da fisoterapia, da homeopatia, da medicina convencional e de inúmeras outras áreas, incluindo aí demais especialidades abarcadas pelas terapias alternativas. A Eidos Acupuntura e Medicina Chinesa está sediada em Curitiba, Paraná. Em nossa clínica o acupunturista utiliza principalmente a técnica chinesa complementada por outras técnicas milenares igualmente fundamentadas nos pontos de Acupuntura para proporcionar saúde, beleza, bem-estar e qualidade de vida aos nossos pacientes.
12.8.14
