30.8.12
Resumo
A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor difusa e pontos dolorosos sem a evidência de sinovite, miosite ou outros sinais inflamatórios clínicos e laboratoriais. Acomete preferencialmente o sexo feminino, entre os 30 e os 50 anos, podendo atingir qualquer faixa etária. A sua etiologia ainda não foi definida, apesar da extensa investigação, sendo relacionada a alterações de humor, infecções, distúrbios do sono e disfunções de neurotransmissores. O quadro clínico se caracteriza por dor difusa, alteração da qualidade do sono e do humor, fadiga, parestesia, cefaléia, edema subjetivo, rigidez articular, tonteira, zumbidos, precordialgia atípica e alterações digestivas, o que confunde o diagnóstico e atrasa o início do tratamento. Mudança no estilo de vida, atividade física regular, suporte psicológico e utilização de drogas específicas podem alterar o curso da história natural da doença e aliviar o sofrimento do paciente.
Conceito
A fibromialgia (FM) pode ser definida como uma síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, não inflamatória, caracterizada pela presença de dor difusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada à palpação de determinados sítios denominados pontos dolorosos (tender points). A maioria dos pacientes apresenta também fadiga crônica e distúrbios do sono e do humor(1).
Histórico
Relatos de pacientes com dor músculo-esquelética difusa foram denominados reumatismo muscular e referiam-se a locais dolorosos e rígidos à dígito-pressão, datando de 1843(1).
Em 1850, Froriep observou que doentes com reumatismo apresentavam pontos endurados musculares à palpação(2).
Sir William Gowers, em 1904, introduziu o termo fibrosite que englobava síndromes regionais como a lombalgia, síndromes miofasciais e cervicobraquialgias, que tinham origem de um processo inflamatório em nível muscular(3).
Stockman et al., em 1904, realizaram sete biópsias de nódulos glúteos, encontrados em pacientes com lombalgia, imaginando que esses nódulos fossem a causa dos sintomas, e observaram alterações inflamatórias em bainhas neurais. A partir desse achado anatomopatológico, o termo fibrosite passou a ser aceito na literatura. Entretanto, vários estudos posteriores não conseguiram reproduzir os achados inflamatórios(1).
Até os anos 60, a descrição da fibrosite não era claramente distinta de formas localizadas de dor muscular(3).
Em 1968, Traut definiu fibrosite como uma síndrome de dor músculo-esquelética generalizada acompanhada de fadiga, sono ruim e hipersensibilidade à palpação de certos pontos, localizados na inserção de músculos e tendões(3).
Em 1972, Smythe e Moldofsky descreveram determinados sítios anatômicos, denominados tender points (ou pontos dolorosos), que eram mais sensíveis à palpação em pacientes com fibrosite do que em indivíduos normais(1,3).
Em 1975, Moldofsky et al. descreveram, através de estudo eletroencefalográfico do sono, um padrão anormal no traçado das ondas cerebrais (intrusão de ondas alfa nas ondas delta, durante os estágios 2, 3 e 4 do sono não-REM)(1,3).
A fibrosite, no entanto, permaneceu ignorada pela maioria dos médicos até a década de 80, quando Yunus et al., em 1981, realizaram o primeiro estudo controlado para fibrosite, confirmando que se tratava de uma entidade distinta e propuseram substituir sua denominação para fibromialgia(1,3).
Finalmente, em 1990, Wolfe F., Smythe, HA; Yunus, MB et al. publicaram, após estudo multicêntrico envolvendo 16 centros de estudos em fibromialgia do Canadá e Estados Unidos da América do Norte, uma proposta para critérios de classificação para a síndrome da fibromialgia, de acordo com o estudo do Colégio Americano de Reumatologia (1).
Figura 1 - "A dor enerva a alma, torna-a mais temerosa, degenera-a. é o veneno da beleza" - Shakespeare.
Epidemiologia
A fibromialgia é extremamente comum, a sua prevalência é de aproximadamente 2% na população geral, sendo responsável por aproximadamente 15% das consultas em ambulatório de reumatologia geral(4).
Existe forte predominância do sexo feminino (80% a 90% dos casos), com um pico de incidência entre 30 e 50 anos de idade, podendo manifestar-se em crianças, adolescentes e indivíduos idosos(5,6).
No Brasil, Bianchi, Messias e Gonçalves estudaram as populações com queixas de dores crônicas músculo-esqueléticas nas cidades de Fortaleza, Porto Alegre e Rio de Janeiro e constataram que 10,2% dos indivíduos apresentavam fibromialgia(2).
Escalante e Fioschbach avaliaram 145 pacientes, veteranos da Guerra do Golfo, com dor articular e em outras áreas do corpo e encontraram fibromialgia em 49 pacientes (33,8%)(7).
Estudo feito por Helfstein et al. demonstrou uma alta prevalência de FM, 70% em pacientes com o diagnóstico de LER/DORT.
Etiologia / Fisiopatologia
A etiologia ainda é desconhecida, embora a fisiopatologia seja baseada em possíveis alterações na concentração de neurotransmissores (diminuição de serotonina), no metabolismo muscular, fisiologia do sono, função neurormonal, estado psicológico e fluxo sangüíneo cerebral(8,9).
Alguns estudos com pacientes fibromiálgicos revelaram distúrbios no metabolismo energético muscular, alterações histológicas consistentes com anóxia tecidual foram encontradas; embora estudos controlados mais recentes tenham falhado em confirmar estes resultados iniciais. Devido ao fato de que a maioria dos pacientes fibromiálgicos é sedentária, possuindo baixo condicionamento físico, podemos imaginar que alterações no metabolismo possam ser responsáveis pela maior sensibilidade dolorosa destes pacientes(6).
Diversos achados sugerem um vínculo entre a fibromialgia e distúrbios do sono. A alteração do sono mais comum no paciente com FM consiste na intrusão de ondas alfa de vigília em ondas delta de sono profundo. Cerca de 80% dos pacientes fibromiálgicos consideram ter um sono não reparador, sendo as queixas mais freqüentes quase sempre relacionadas à fadiga matutina e dor ao despertar(4). Moldofsky reproduziu os sinais e sintomas da fibromialgia em pessoas saudáveis através da interrupção da fase III-IV do sono não REM com estímulos auditivos(6).
Alterações endócrinas com anormalidades no eixo hipotálamo-hipofisário têm sido descritas em alguns estudos, embora permaneça incerto se os distúrbios observados são apenas constitutivos ou resultantes da fibromialgia(4,10).
Feldman et al.(1) e Provenza et al.(11) avaliaram o fluxo sangüíneo cerebral com SPECT (single-positron-emission-computed tomography), demonstrando áreas no tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais com fluxo diminuído. Estas áreas são responsáveis pela integração, análise e interpretação dos estímulos dolorosos e têm conexões importantes com áreas do hipocampo e sistema límbico, que controlam as sensações e afetividade.
É possível que o estresse desempenhe papel relevante na mediação e perpetuação dos sintomas da FM. Muitos pacientes referem que os primeiros sintomas surgiram após período de estresse crônico ou após traumatismo(2).
Um experimento recente mostrou de maneira convincente que a atitude mental do indivíduo pode influenciar o desprazer causado por um estímulo doloroso padronizado e que isso se correlaciona com alterações no fluxo sangüíneo no giro do cíngulo. Dessa maneira, a atividade pré-cortical (pensamentos positivos ou negativos) pode influenciar a percepção da dor(4).
Figura 2 - "Não existe dor mais fácil de suportar que a dor dos outros."
Leriche, cirurgião francês.
Quadro clínico
O quadro clínico costuma ser bastante rico em informações, sendo seus portadores, habitualmente, poliqueixosos. Isso demonstra, a princípio, que a consulta tende a ser demorada, exigindo anamnese e exame físico detalhados(4). O sintoma característico da FM é dor muscular generalizada, freqüentemente acompanhada de rigidez, fadiga, de anormalidades na qualidade do sono e distúrbios do humor(6-12).
A dor é o principal fator a levar o paciente a procurar cuidados médicos. As queixas dos pacientes em relação aos sintomas dolorosos são expressadas com palavras do tipo: pontada, queimação, sensação de peso, entre outras. A localização da dor é geralmente relatada de forma desencontrada, em que o paciente apresenta dificuldade na localização precisa do processo doloroso. Alguns têm a impressão de que ela ocorre nos músculos, outros nas articulações, enquanto uma parte relata a dor como se localizasse nos ossos ou "nervos". As localizações mais comuns são: a coluna vertebral, cinturas escapular e pélvica, podendo também ocorrer em nível de parede anterior do tórax (fato que com relativa freqüência leva o paciente aos serviços de urgência cardiológica). Uma grande parte desses pacientes se queixa de dor difusa, referindo a dor com expressões do tipo: "dói o corpo todo" ou "dói tudo doutor", quando interrogados sobre a sua localização. Os pacientes fibromiálgicos apresentam quadro de dor tão intensa que em diversos trabalhos, como o de Wolf e cols., foi superior a dor da artrite reumatóide quando utilizadas as escalas visuais analógicas de dor(6).
Uma grande parcela dos pacientes queixa rigidez articular, porém, diferentemente da rigidez matinal da artrite reumatóide, é de curta duração com períodos inferiores há 15 minutos(13).
Fadiga é outro sintoma muito comum, podendo ser acentuada, levando o paciente a dificuldades no exercício profissional, prática de esportes e no lazer. As expressões típicas do paciente são "eu estou com falta de energia" e "eu estou sempre cansada". A intensidade da fadiga e da astenia pode ser considerada um bom parâmetro na evolução da doença e resposta ao tratamento(6).
O distúrbio do sono está presente em 75% a 80% dos pacientes, podendo ser descrito como dificuldade para conciliar o sono, insônia terminal, vários despertares ao mínimo ruído, sono não reparador (paciente acorda pela manhã mais cansado do que antes de se deitar)(6,14).
Edema subjetivo (relatado pelo paciente, porém jamais verificado pelo examinador) está presente em cerca de 50% dos pacientes, podendo ser articular ou não. Este sintoma pode induzir a diagnósticos enganosos de doenças inflamatórias(6).
Parestesias são comuns e descritas como formigamentos e agulhadas; com localizações imprecisas, mais comumente presente nas extremidades superiores ou localizações bizarras (face, língua etc.). Confundida com síndrome do túnel do carpo e do tarso, compressões cervicais ou lombares(6).
Queixas como cefaléia, zumbidos, tonteiras, alterações digestivas (síndrome do cólon irritável), dismenorréia, disúria, disfunção têmporo-mandibular, ansiedade e depressão estão presentes na maioria dos pacientes que acaba submetendo-se a inúmeros exames complementares na tentativa de chegar a um diagnóstico, levando o paciente a um círculo vicioso e à descrença na cura da doença ou, muitas vezes, aterrorizando-o com a possibilidade de ter uma doença incurável(6).
Incapacidade para o trabalho é relatada por 31% dos pacientes(15), podendo levar à tentativa de ganhos secundários, como aposentadoria precoce e afastamento do trabalho. No Brasil não temos estudos dos custos em FM. Nos EUA, o paciente com FM custa ao sistema de saúde aproximadamente 2.000 dólares ao ano, despesa causada pelo excesso de visitas médicas, exames complementares desnecessários e medicações múltiplas(4).
O diagnóstico deve ser feito através de uma boa anamnese e um detalhado exame físico, enquanto os exames complementares assumem um papel de exclusão de doenças que podem simular um quadro de fibromialgia(6).
No exame clínico, deveremos investigar os 18 "tender points" elaborados pelo Colégio Americano de Reumatologia para facilitar o diagnóstico da fibromialgia(16).
Figura 3 - Os 18 tender points (pontos dolorosos) para a Classificação da Fibromialgia: 1) região occipital; 2) borda médio-superior do trapézio; 3) músculo supra-espinhoso; 4) quadrante superior-externo do glúteo; 5) grande trocanter; 6) região equivalente entre os espaços vertebrais de C5-C7, 7: junção da segunda costela; 8) 2 centímetros abaixo do epicôndilo lateral; e 9) borda medial do joelho.
A combinação de dor difusa persistente por mais de três meses. A dor é considerada difusa quando está presente, tanto no lado direito e esquerdo do corpo quanto acima e abaixo da cintura. A dor também deve estar presente em, pelo menos, um segmento do esqueleto axial (coluna cervical, torácica ou lombar) associada a pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos proporciona uma sensibilidade de 88,4% e uma especificidade de 81,1%(16).
Os critérios de resposta dolorosa em pelo menos 11 desses 18 pontos dolorosos é recomendado como proposta de classificação, mas não deve ser considerado como essencial para o diagnóstico. Alguns pacientes com menos de 11 pontos dolorosos podem ser diagnosticados como portadores de FM por apresentarem os outros comemorativos dessa síndrome(4).
Exames laboratoriais de rotina e de imagem são, em geral, normais, servindo apenas para exclusão de outras doenças. Os estudos mostram que estes exames estão alterados na mesma proporção da população saudável(6).
Algumas doenças reumatológicas nas suas formas iniciais podem apresentar características semelhantes a fibromialgia, porém na maioria das vezes o diagnóstico é feito ao longo da sua evolução e por testes sorológicos que apresentam alterações específicas como na artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren etc.(6).
Dentre todas as enfermidades que necessitam de diagnóstico diferencial com a FM, a síndrome miofascial e da fadiga crônica devem ser destacadas devido às suas maiores semelhanças com a FM (4).
As tendinites e tenossinovites podem ser confundidas com a síndrome fibromiálgica, diferindo-se por serem localizadas em um ou poucos pontos(6).
Muitos pacientes com o diagnóstico de lesão de esforço repetitivo (LER) e distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT) apresentam na verdade quadro de fibromialgia, preenchendo os critérios conforme atestam vários trabalhos na literatura médica; porém por interesses variados, tanto de pacientes e de médicos quanto de advogados inescrupulosos buscando compensações financeiras por possíveis danos "ditos" irreversíveis a estes pacientes, têm seus diagnósticos atrasados ou confundidos, gerando prejuízos as empresas e cofres públicos, além do próprio paciente que não tem a sua doença efetivamente diagnosticada e tratada(17).
A função tireoidiana deverá se investigada, já que o hipotireoidismo pode cursar com os sintomas semelhantes ao da fibromialgia(6,8).
Tratamento
A fibromialgia se constitui em uma síndrome ainda não totalmente entendida e, por isso, o seu tratamento permanece empírico. Inúmeros trabalhos têm sido publicados na literatura médica, abordando diversas formas de tratamento, porém nenhuma delas chegando a resultados considerados excelentes(6).
Podemos considerar que o tratamento exige uma boa dose de arte, associada a conhecimento médico. Geralmente o paciente chega ao consultório com certa ansiedade e frustração em relação a tratamentos previamente empregados, comumente corticosteróides, antiinflamatórios não esteroidais e penicilina. Além disso, os inúmeros exames laboratoriais e de imagem a que se submeteu colaboram com o temor de possuir uma doença incurável e de evolução letal. Em conseqüência, o médico deve, embasado em sua experiência e conhecimento científico, tranqüilizar o paciente, mostrando firmeza em seu diagnóstico, associado a uma atitude de compreensão de seus temores(6).
A partir daí, a introdução das drogas hoje disponíveis deve ser feita, porém ressaltando ao paciente a importância da mudança de seus hábitos de vida, a ressocialização do paciente e a prática regular de atividade física. Nesse aspecto, a prática de exercícios aeróbicos de baixo impacto, como a caminhada, hidroginástica, natação, tem mostrado resultados promissores na melhora da qualidade de vida, diminuição da intensidade da dor, melhora do sono e do convívio social e familiar(6). Diante do exposto, os pacientes devem ser mantidos na sua rotina laboral e de atividade física na tentativa de mantê-los produtivos e socializados gerando uma melhor resposta à terapêutica.
A terapia cognitivo-comportamental pode apresentar resultados efetivos a longo prazo, inclusive fazendo com que os pacientes obtenham um melhor controle sobre os sintomas e aumentem sua aderência ao tratamento(4).
Entre as drogas empregadas, os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, têm sido as mais utilizados, pela sua capacidade de inibir a recapitação periférica da serotonina e da noradrenalina, potencializando o efeito de ambos os neurotransmissores, promovendo uma melhora do quadro geral do paciente. As doses utilizadas são, em geral, baixas, em torno de 12,5-50 mg por dia de amitriptilina, duas a quatro horas antes de deitar, o que causa melhora em 30% a 50% dos casos(4,6,18).
A ciclobenzaprina, outro agente tricíclico, tem mostrado resultados promissores no tratamento da fibromialgia quando comparada ao placebo e inferiores quando comparada a amitriptilina. É uma droga que não apresenta efeitos antidepressivos, sendo utilizada como miorrelaxante, ação derivada, provavelmente, da sua habilidade em modular a tensão muscular em nível supra-espinhal, ao reduzir a atividade do neurônio motor eferente(4,6,18).
A fluoxetina também vem sendo utilizada nestes pacientes, porém com resultados mais modestos, sendo que em alguns ensaios associada à amitriptilina, o que mostrou resultados superiores ao seu uso isolado(4,6,18). Outros antidepressivos bloqueadores seletivos da serotonina, como o citalopram, a paroxetina e a sertralina apresentam provavelmente efeitos semelhantes aos da fluoxetina em pacientes com FM, porém não foram estudadas adequadamente.
Os derivados benzodiazepínicos mostram eficácia mínima, ficando seu uso indicado por curtos períodos e em casos de ansiedade extrema(4).
A tentativa de utilização de outras drogas, como antiinflamatórios esteroidais e não esteroidais, analgésicos opiáceosou não e anticonvulsivantes, tem sido objeto de diversos estudos controlados com resultados frustrantes, não sendo recomendadas para o tratamento da FM isoladamente. A pregabalina, droga não disponível em nosso meio, demonstrou em estudo de fase II, efetividade no tratamento da dor, da fadiga e do sono. Infiltração de lidocaína nos pontos dolorosos mostrou melhora da dor e dos movimentos, entretanto tal procedimento tem maior eficácia na síndrome da dor miofascial, na qual os "trigger points" respondem melhor às infiltrações(4).
Portanto, o tratamento da fibromialgia requer uma boa participação do paciente, no sentido de assumir uma postura ativa em relação a sua doença, mudando seus hábitos de vida, praticando esportes e recebendo orientação medicamentosa pelo médico assistente.
CRÉDITOS DO ARTIGO
AUTORES:
Antônio Scafuto Scotton
Professsor adjunto e chefe do Serviço de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Rafael de Oliveira Fraga
Marcelo Gonçalves Alvarenga
Professsores assistentes de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Aloysio João Fellet
Chefe do Departamento de Reumatologia da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Juiz de Fora.
Lícia Magri Juste
Fisioterapeuta do Serviço de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)
Ana Carolina Benini Scafuto Scotton
Márcio Scoralick Goldner
Estagiários do Serviço de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Publicado na Revista Brasileira de Medicina. Link para a edição eletrônica.
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