24.1.13
Anatomia aplicada do ramo temporal do nervo facial: estudo do risco potencial de lesão durante a cirurgia do rejuvenescimento facial
RESUMO
INTRODUÇÃO: O ramo temporal do nervo facial é um dos nervos mais comumente lesados, devido à pouca tela subcutânea que o protege a partir da sua saída da glândula parótida.
MÉTODO: Vinte e cinco hemifaces de cadáveres foram dissecadas e analisadas as relações entre o ramo temporal e glândula parótida, arco zigomático, SMAS, artéria temporal superficial e músculo frontal.
RESULTADOS: Doze ramos temporais dissecados perderam a proteção da glândula parótida a uma distância de 1,7 cm anterior ao trago. O cruzamento do arco zigomático por dois ramos temporais foi o mais frequente. A passagem pelo arco zigomático ocorreu entre 3,2 e 3,9 cm posteriores à borda lateral da órbita. O curso do ramo temporal junto às faces profundas do SMAS e da fáscia temporoparietal, e acima da lâmina superficial da fáscia temporal profunda foi constante. O ramo frontal da artéria temporal superficial foi superior e sua trajetória paralela ao ramo temporal em 92% das dissecções.
CONCLUSÃO: O ramo temporal do nervo facial segue um plano constante ao longo da face profunda da fáscia temporoparietal e está muito superficial quando cruza o arco zigomático.
Descritores: Nervo facial. Rejuvenescimento. Fascia/anatomia & histologia.
(nota do site: a publicação deste artigo é voltada para todos os Acupunturistas desejosos de aliar a sabedoria e a tradição da Medicina Tradicional Chinesa com as modernas pesquisas da Medicina Ocidental a fim de aprimorar sua técnica)
INTRODUÇÃO
Com as técnicas de dissecção mais sofisticadas durante a realização da cirurgia do rejuvenescimento facial, os nervos periféricos da face tornaram-se, potencialmente sujeitos a serem lesados.
O ramo temporal do nervo facial apresenta-se numa topografia mais superficial em relação aos outros ramos do nervo facial, tornando-se, desta maneira, mais susceptível a lesões. A preservação do ramo temporal do nervo facial requer um claro entendimento do seu curso e das suas relações com o arco zigomático e com as múltiplas camadas fasciais da região zigomática e temporal.
O propósito deste estudo é analisar a anatomia cirúrgica do ramo temporal do nervo facial, detalhando o seu posicionamento nas áreas de risco potencial, a fim de prevenir a lesão deste ramo nervoso durante a cirurgia do rejuvenescimento facial.
MÉTODO
Foram realizadas dissecções anatômicas em 20 hemifaces de cadáveres formolizados e 5 hemifaces de cadáveres frescos, cujas idades oscilaram entre 20 e 70 anos (Tabela 1).
Foram realizadas incisões pré-auriculares que estendemos para cima em direção à região temporal e para baixo, contornando o ângulo da mandíbula e a margem inferior do corpo da mandíbula. O nervo facial foi exposto desde a região parotídea até o ponto onde as terminações distais do seu ramo temporal penetravam no músculo frontal.
Os seguintes aspectos foram analisados:
1. Distância da saída do ramo temporal do nervo facial de dentro da glândula parótida em relação ao trago;
2. Número de ramos nervosos cruzando o arco zigomático;
3. Relação do ramo temporal com o arco zigomático;
4. Relação do ramo temporal com o sistema músculo aponeurótico superficial da face (SMAS), fáscia temporoparietal e fáscia temporal profunda;
5. Relação do ramo temporal com a artéria temporal superficial;
6. Terminações do ramo temporal (Apêndice I).
RESULTADOS
Distância da saída do ramo temporal do nervo facial de dentro da glândula parótida em relação ao trago
Encontrou-se uma variação de 1,4 a 2,1 cm (Gráfico 1), com 14 ramos dissecados (56%), exteriorizando-se a uma distância média de 1,7 cm do trago, com desvio padrão de 0,155 cm (Figuras 1 e 2).
Número de ramos nervosos cruzando o arco zigomático
Os diferentes padrões de anastomoses entre os ramos da divisão temporofacial do nervo facial originaram cinco variações mais frequentes na disposição destas conexões durante a sua passagem pelo arco zigomático (Tabela 2), sendo o achado mais frequente (48% das dissecções) o cruzamento pelo arco zigomático de dois ramos temporais do nervo facial sem a ocorrência de anastomoses com o ramo zigomático (Figuras 3 a 7).
Relação do ramo temporal com o arco zigomático
Para se localizar o ponto de passagem do ramo temporal do nervo facial sobre o arco zigomático, foi traçada uma linha reta unindo o trago à parede lateral da órbita, no nível do ligamento palpebral lateral, chamada de linha órbito-tragal (Figura 8). Verificou-se que o cruzamento do ramo temporal sobre o arco zigomático ocorria entre 3,2 a 3,9 cm posteriores à margem lateral da órbita, no nível da linha órbito-tragal (Gráfico 2). O trecho da passagem do ramo nervoso sobre o arco zigomático corresponde ao seu terço médio. A distância média para esta relação anatômica foi de 3,6 cm e o desvio padrão foi de 0,224 cm.
Relação do ramo temporal com o SMAS, fáscia temporoparietal e fáscia temporal profunda
Observou-se, em todas as dissecções, o trajeto do ramo temporal junto à face profunda do SMAS e fáscia temporoparietal, e acima do folheto superficial da fáscia temporal profunda (Figuras 9 a 13).
Relação do ramo temporal com a artéria temporal superficial
A artéria temporal superficial dividiu-se nos ramos anterior e posterior sempre após cruzar o arco zigomático. A relação do ramo frontal da artéria temporal superficial com o ramo temporal do nervo facial mostrou-se constante em 92% das dissecções (23 hemifaces): o curso da artéria foi sempre superior e paralelo ao curso do nervo (Figura 14).
Ao nível da borda ínfero-lateral do músculo frontal, o ramo frontal da artéria temporal superficial ofereceu, em todas as dissecções, um ramo descendente para o músculo frontal que coincidia com o sítio de penetração do nervo neste músculo. Este ramo arterial apresentou íntima relação com os ramos terminais do nervo temporal ao ser "abraçado" pelos ramos nervosos imediatamente antes deles penetrarem no músculo frontal (Figuras 15 e 16).
A relação anatômica entre estas duas estruturas ocorreu em 80% das dissecções (20 hemifaces) a uma distância média de 0,6 cm da borda lateral da órbita, ao nível da linha que une o ligamento palpebral lateral à espinha da hélice (Figura 17).
Modelo das terminações nervosas do ramo temporal
Apurou-se que os filetes nervosos terminais penetravam no músculo frontal, profundamente em sua face interna, numa extensão que variou 1,5 a 4,2 cm verticalmente superior ao ligamento palpebral lateral (Figuras 18 e 19).
Apêndice
DISCUSSÃO
Após emergir da glândula parótida 1,7 cm anterior ao trago, o ramo temporal do nervo facial passa pelo arco zigomático entre 3,2 e 3,9 cm posterior à borda lateral da órbita, ao nível da linha órbito-tragal, o que corresponde ao terço médio do arco zigomático. Observou-se esta constância anatômica em todas as peças dissecadas. Os trabalhos de Correia & Zani1, Mitz & Peyronie2, Baker & Conley3, Ozresky et al.4, Hinderer et al.5, Psillakis et al.6, Stuzin et al.7, Caix et al.8, Faivre & Faivre9, do mesmo modo, enfatizam a vulnerabilidade do ramo temporal ao nível do terço médio do arco zigomático.
Observou-se que o nível da profundidade dos nervos temporais sobre o arco zigomático foi proporcional à quantidade de tecido adiposo apresentado pelo cadáver em estudo. Cadáveres magros e de idosos praticamente não apresentavam nenhum tecido adiposo envolvendo o nervo, tornando-os, desta forma, mais vulneráveis a lesões.
A partir dos estudos de Correia & Zani1, Mitz & Peyronie2, Psillakis et al.6, Stuzin et al.7, Faivre & Faivre9, Loeb10, Zani et al.11, pode-se confirmar nas dissecções realizadas que, acima do arco zigomático, a fáscia temporoparietal representa a extensão cefálica do SMAS e está em continuidade com a gálea aponeurótica superiormente e o músculo frontal anteriormente, porém apresenta-se com uma espessura muito fina, aumentando o risco potencial de lesão do ramo temporal no caso da dissecção fascial a este nível. Comprovou-se que, após sair da glândula parótida, o ramo temporal cursa imediatamente abaixo do SMAS e assim continua durante sua passagem sobre o terço médio do arco zigomático. Ultrapassando este marco anatômico, constatou-se em todas as hemifaces estudadas que o ramo temporal passa a cursar sobre o folheto superficial da fáscia temporal profunda e permanece abaixo da fáscia temporoparietal (SMAS), mantendo-se neste plano até penetrar no músculo frontal ao nível do rebordo orbitário superior. Este é um importante achado: o nervo temporal sempre cursa em um plano anatomicamente previsível e constante. As observações apresentadas aqui estão em concordância com aquelas relatadas por Stuzin et al.7 e Caix et al.8.
A partir da análise dos dados obtidos no trabalho em pauta, pode-se afirmar que, embora o ramo temporal do nervo facial apresente uma ampla variação no padrão de sua ramificação, ele cursa em uma direção constante. Isto permite a definição de um plano de dissecção seguro para a região temporal, durante uma ritidoplastia temporal ou frontal. Os níveis de dissecção temporal podem ser definidos como sendo superficiais ou profundos ao ramo temporal do nervo facial. Esses níveis incluem: o plano subcutâneo, o plano abaixo da fáscia temporoparietal e o plano subperiostal.
A dissecção subcutânea deveria ser realizada superficial à fáscia temporoparietal, tomando cuidado para não confeccionar um retalho cutâneo muito fino, a fim de evitar lesões tróficas da pele e de proteger os folículos pilosos.
A dissecção abaixo da fáscia temporoparietal deveria ser feita na superfície da lâmina superficial da fáscia temporal profunda. Realizar uma cirurgia abaixo da fáscia temporoparietal implica em dissecar dentro da camada de tecido areolar frouxo subaponeurótico. Para a maioria das situações clínicas, esse é um plano cirúrgico seguro. É importante apreciar a espessura dessa camada areolar, e a dissecção poderá ser feita diretamente na lâmina superficial da fáscia temporal profunda, pois o tecido areolar possui um grau de espessura que permite a dissecção diretamente acima da fáscia temporal profunda mais facilmente do que ao longo da fáscia temporoparietal. Os ramos temporais do nervo facial são, em geral, mais anteriores e caudais ao ramo frontal da artéria temporal superficial, de modo que o risco de lesão é muito baixo, quando a elevação do retalho temporal é posterior a essa artéria. A elevação desse retalho deverá ser interrompida, quando a artéria é identificada visualmente ou pela palpação, a fim de evitar levar a dissecção para perto dos nervos temporais.
A dissecção subperiostal, utilizada na cirurgia de rejuvenescimento do terço médio da face, por via endoscópica, deverá ser realizada na superfície do arco zigomático. Para que o arco zigomático seja exposto, a dissecção deverá ocorrer abaixo da camada superficial da fáscia temporal profunda, dentro do coxim gorduroso temporal.
Vários autores1,4,10,13-15 citam o ramo frontal da artéria temporal superficial como referencial para a localização do ramo temporal do nervo facial. Constatou-se que esse ramo arterial é paralelo e superior ao curso do ramo temporal do nervo facial, emitindo sempre, ao nível da borda lateral do músculo frontal, um ramo descendente para esse músculo. Esse ramo arterial descendente apresenta uma íntima relação com as anastomoses nervosas extremamente finas do ramo temporal imediatamente antes delas penetrarem no músculo frontal. Esta importante relação anatômica, entre a porção distal do ramo frontal da artéria temporal superficial e os ramos terminais do nervo temporal, ocorre a 0,6 cm da borda lateral da órbita, em uma linha unindo o canto lateral do olho à raiz da hélice. Confirmou-se, também, em todas as peças dissecadas, a presença da veia sentinela próxima aos ramos distais do nervo temporal e do ramo frontal da artéria temporal superficial.
A veia sentinela e a porção distal do ramo frontal da artéria temporal superficial são marcos anatômicos fundamentais, pois indicam área vulnerável na proximidade do ramo temporal do nervo facial.
A ocorrência de sangramento nesta área resultará em um risco iminente de lesão ao ramo temporal, durante o processo de hemostasia. De uma maneira geral, as lesões decorrentes do uso de eletrocoagulação possuem um grande potencial de recuperação3.
Observou-se que as terminações do ramo temporal ao se aproximarem da borda lateral do músculo frontal assumem a disposição de um fino plexo semelhante a um leque numa extensão que varia de 1,8 a 4,2 cm, verticalmente superior ao ligamento palpebral lateral. Embora o ramo temporal seja relativamente superficial na parte mais distal do seu curso, a sua penetração no músculo frontal sempre ocorre profundamente em sua face interna. Este importante relato anatômico é também referido na literatura3,12.
Idealmente, a localização dos principais marcos anatômicos relacionados ao nervo temporal deveria ser feita percutaneamente antes da cirurgia, de modo que a área contendo o nervo possa ser evitada ao se fazer uma incisão ou desenvolver um plano de dissecção.
CONCLUSÃO
Após perder a proteção da parte superior da glândula parótida 1,7 cm anterior ao trago, em geral dois ramos temporais do nervo facial cruzam o arco zigomático, no seu terço médio, e continuam em direção à região fronto-temporal, sempre junto à face profunda do SMAS, até penetrar no músculo frontal em sua face profunda. A observação da descrição anatômica durante o curso tridimensional constante do ramo temporal nas regiões zigomática e temporal, aqui referida, auxilia a prevenção de danos ao ramo temporal, fato que ocorrendo em muito prejudicará o pós-operatório na cirurgia de rejuvenescimento facial.
CRÉDITOS DO ARTIGO:
Maria Lídia de Abreu SilvaI; José Horácio AboudibII; Cláudio Cardoso de CastroIII
IMestrado; Professora da Disciplina de Cirurgia Plástica - Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIMestrado; Coordenador e Professor da Disciplina de Cirurgia Plástica - Faculdade de Ciências Médicas - UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIILivre Docência; Professor da Disciplina de Cirurgia Plástica - Faculdade de Ciências Médicas - UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.25 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2010 ( link para o artigo no Scielo)
REFERÊNCIAS
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NOTA EXPLICATIVA: O que é Acupuntura? A Acupuntura é uma técnica milenar da Medicina Tradicional Chinesa, bem como a auriculoterapia, moxabustão, ventosaterapia,an-ma e a reflexologia, dentre outras. É considerada como uma medicina alternativa ou complementar. Os pontos da Acupuntura utilizados nas sessões tratam desde uma lombalgia até problemas mais graves. Os pontos de Acupuntura atuam também de forma bastante eficaz sobre as dores, stress, vícios e na estética - acupuntura estética. O acupunturista integra os esforços da fisoterapia, da homeopatia, da medicina convencional e de inúmeras outras áreas, incluindo aí demais especialidades abarcadas pelas terapias alternativas. A Eidos Acupuntura e Medicina Chinesa está sediada em Curitiba, Paraná. Em nossa clínica o acupunturista utiliza principalmente a técnica chinesa complementada por outras técnicas milenares igualmente fundamentadas nos pontos de Acupuntura para proporcionar saúde, beleza, bem-estar e qualidade de vida aos nossos pacientes.
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