Resumo
O presente trabalho apresenta uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Medline e Lilacs e das apostilas do curso de acupuntura do CEIMEC (Centro de Estudos Integrado de Medicina Chinesa), além da experiência pessoal do autor como médico coordenador do PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) de empresas nos mais diversos ramos de atividade, e na terapia da dor.
Objetivo
Apresentar tanto os aspectos considerados pela medicina ocidental, quanto a visão sob a ótica da MTC (Medicina Tradicional Chinesa). Os resultados sugerem que as LER/DORT podem se enquadrar no contexto da Medicina Chinesa conhecida como Sindrome Bi, e que a acupuntura pode ser muito útil no manejo das LER/DOR.
Autor
Médico ortopedista, do trabalho e acupunturista, Diretor Clínico da Clínica Monsenhor Ciro www.monsenhorciro.com, assistente de pesquisa em acupuntura do Grupo de Acupuntura do Serviço de Neurologia do HCFMUSP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
Unitermos
"LER/DORT" e "serviços de saúde" e Acupuntura, Repetitive Strain Injuries, Cumulative Trauma Disorders e Work Related Musculoskeletal Disorders, acupuntura, acupuntura, Síndrome Bi,Bi Zheng.
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ACUPUNTURA para o tratamento de LER/DORT em CURITIBA CLIQUE AQUI
1 Conceito da Doença
O termo LER (lesão por esforços repetitivos) foi primeiramente usado para denominar os quadros de dores osteo musculares que acometem trabalhadores. Entretanto, a causa destas patologias não são apenas movimentos repetitivos. Este extenso grupo de afecções dolorosas do aparelho músculo esquelético tem etiologia multi-causal, como, por exemplo, o trabalho estático. Por este motivo emprega-se atualmente o termo DORT (doença ortopédica relacionada ao trabalho) ou LER/DORT.
As LER/DORT podem ser definidas como a inadequação do ser humano ao trabalho que executa. Esta questão é extremamente complexa, envolvendo aspectos sociais, econômicos, físicos, emocionais e políticos. Algumas LER/DORT são distúrbios mio faciais, outras, lesões de natureza neuropática havendo, geralmente, correlação entre ambos os aspectos no mesmo paciente.
Ramazzini1 no século XVII dizia em seus relatos, que trabalho, saúde e doença formam uma tríade. Qualquer estudo do problema deve dar-se sob estes diversos ângulos, bem como no sentido de organizar estratégias para lidar com os problemas que resultam da interface do homem com seu local e relações de trabalho2 3. Diferentemente de outras doenças, o tratamento destas patologias tem um foco especial no local de trabalho e nas relações físico emocionais do ambiente laboral.
Deve-se explicitar que, apesar da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) albergar diversas patologias englobadas nas siglas LER/DORT, não há nele referência aos acrônimos LER e/ou DORT, ou ainda aos seus respectivos significados literais, o que equivale dizer que estes termos não são codificados ou reconhecidos isoladamente como doenças4.
A OSHA (Ocupaccional Safety and Health Administration) define os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho como uma desordem dos músculos, nervos, tendões, ligamentos, articulações, cartilagem, vasos sanguíneos, ou os discos da coluna vertebral no pescoço, ombro, cotovelo, antebraço, punho, mão, abdome (hérnia apenas), costas, tornozelo, joelho e pé associados à exposição a fatores de risco. 2
No Brasil, as patologias englobadas nas siglas LER/DORT são atualmente enquadradas no conceito legal de doença do trabalho de acordo com o disposto na Instrução Normativa 98/20035 e seus efeitos jurídicos são equiparados ao acidente do trabalho, nos termos do Artigo 20 da Lei 8213/916.
Nos EUA, a Secretaria do Trabalho, em pesquisa estatística de 1994 estima que dos mais de 2.250 mil acidentes e doenças na indústria privada, resultando em dias de trabalho perdidos, cerca de 332 mil foram atribuídos a movimentos repetitivos7.
Estes distúrbios podem incluir tensões musculares, entorse de ligamentos e tendões, inflamação das articulações, nervos comprimidos, degeneração do disco vertebral, e condições médicas, como dor lombar, síndrome de tensão no pescoço, síndrome do túnel do carpo, síndrome do manguito rotador, síndrome DeQuervain, dedo em gatilho, síndrome do túnel do tarso, ciática, epicondilite, tendinite, fenômeno de Raynaud, síndrome de vibração mão-braço, tendinite de ligamento patelar do joelho, e hérnia de disco da coluna vertebral2.
2. Fisiopatologia
Vários estudos clínicos e experimentais indicam que micro traumas teciduais ocorrem como conseqüência da realização de tarefas repetitivas, extenuantes, e /ou estáticas, Essas lesões teciduais mecânicas levam a uma inflamação local e até mesmo sistêmica, seguidas por mudanças estruturais e tecido fibrótico9.
Há também alterações no sistema nervoso periférico e central. Byl et al10 foram capazes de detectar decréscimos na sinestesia entre os pacientes com tendinite associada com distúrbio osteo musculares LER/DORT e diminuição da grafiestesia (a capacidade de discernir e reproduzir figuras desenhadas no dorso da mão com os olhos fechados) e percepção de forma manual (medida como a capacidade de identificar e, posteriormente, corresponder visualmente objetos palpáveis, com os olhos vendados) alterada entre os pacientes com foco distonia associada a LER/DORT, indicando comprometimento do sistema nervoso.
Os danos estruturais para a maioria dos tecidos resulta na proliferação de células progenitoras do mesmo tecido11 12 13.
Danos mecânicos às fibras musculares resultam em rupturas do sarcolema e sarcômero, o que provoca vazamento dos componentes celulares na matriz extracelular e difusão de componentes do soro e em torno das mio fibrilas14 15. A infiltração simultânea de linfócitos, macrófagos e outras células fagocíticas ocorre em resposta a uma difusão de fatores intracelulares através da membrana plasmática danificada16 17. A combinação destes processos de proliferação e infiltração pode levar a alterações no tecido ao longo do tempo.
As alterações da matriz extracelular podem levar a regeneração de tecidos ou cicatrizes 14 18. Lesões musculares repetidas resultam em expansão de deposição de matriz extracelular e colágeno em torno das mio fibrilas (fibrose) e necrose das fibras.
Os danos infligidos a tendões e ligamentos provocam proliferação de fibroblastos, o que leva à fibrose e displasia de colágeno 19.
Quando as células experimentam alteração mecânica ou metabólica , seja aguda ou crônica, reagem aumentando a produção de uma família de proteínas denominadas proteínas de choque térmico – HSP (tradução não literal) 20. Essas proteínas são produzidas após inflamação, infecção, hipertermia, isquemia, esmagamento do nervo ou transecção neural, doenças degenerativas, ou a exposição a várias toxinas 21. A variedade de tipos de células que produzem essas proteínas em resposta à lesão, incluem os neurônios, células gliais, fibroblastos e células musculares.
Demonstrou-se que essas proteínas têm um papel protetor na célula 22. Durante os períodos de estresse celular ou lesão, o aumento de HSP-70/72 induz o reconhecimento e restauração das proteínas desnaturadas ao seu estado nativo 23. A presença dessas proteínas de stress em tecidos periféricos após uma tarefa de movimento repetitivo indica que se deu inicio a um processo de reparação, resultante do acúmulo de proteínas desnaturadas24.
O dano tecidual também resulta em uma liberação celular de citocinas, que são mediadores da inflamação, proliferação celular, migração celular e regeneração 25. Muitos tipos de células de tecidos periféricos, incluindo fibroblastos, miócitos e células endoteliais, respondem pelos danos sintetizando proteínas pró-inflamatórias, incluindo interleucina-1, IL-1, IL-6, de necrose tumoral (fator alfa de TNFa), e prostaglandina E2. As citocinas liberadas durante a inflamação aguda (por exemplo, IL-1α, IL -1β, TNFa) mediam a proliferação e maturação de macrófagos e outras células mononucleares, bem como os fibroblastos 26. Os macrófagos e outras células mononucleares são ativados para, em seguida, produzir mais citocinas, como a IL-1, IL-6 e IL -11, que estimulam mais a inflamação27 25 28 .
A Interleucina-1 aumenta a produção de COX2, uma enzima pró-inflamatória, com um papel importante na síntese de prostaglandinas, como a E2.
Interleucina-1 e TNFa também servem como estimuladores potentes da atividade fagocitária dos osteoclastos29 . A ação de células inflamatórias e osteoclastos ativados pode resultar em dano tecidual direto.
Assim, um ciclo vicioso de dano tecidual pode ser iniciado, levando à inflamação crônica27 . Em tarefas repetitivas, este ciclo prolonga a lesão e, amplificados pela exposição a tarefas contínuas, a intensidade do dano aumenta.
Esta hipótese, entre outra, pode ser testada em modelos animais de desordens de movimento repetitivo 33.
Embora os pesquisadores em estudos, como os já citados nesta revisão, têm tentado quantificar e relacionar o esforço percebido e sintomas de LER / DORT, o uso de métodos não-invasivos para estimar o desempenho do trabalhador cria limitações para estudar a fisiopatologia em seres humanos.
Investigadores não conseguem relacionar facilmente medidas psicofísicas e biomecânicos com alterações fisiopatológicas.
Utilizando uma abordagem invasiva, Dennet e Fry 30 realizaram biópsias abertas em músculos primeiro inter ósseo dorsal em doentes com síndrome dolorosa crônica por uso excessivo e encontraram alterações histológicas e ultra estruturais em fibras musculares correspondentes a desenervação ou isquemia de fibras musculares do tipo II e hipertrofia de fibras do tipo I.
Larsson et al 70 demonstraram a presença de patologia celular relacionada à disfunção mitocondrial em biópsias de músculo trapézio em operários de linha de montagem com mialgia crônica localizada do músculo trapézio, relacionados a posturas estáticas do ombro durante tarefas manuais de precisão.
As mudanças observadas são consistentes com hipóxia localizada e foram correlacionados com a redução do fluxo sangüíneo muscular.
Neuroplasticidade
Outro conceito que precisa ser abordado é a Neuroplasticidade, que enfatiza as modificações funcionais e estruturais dos nociceptores decorrentes da lesão tissular. Assim, o ser vivo memoriza o estímulo agressivo e pode apresentar prontamente, quando diante de uma nova ameaça, reações nervosas de escape ou fuga, caracterizada por fenômenos motores de retirada e ativação do sistema nervoso simpático. Esse aumento da eficácia da condução sináptica é descrito na literatura como sensibilização, está presente em todo paciente com dor crônica e pode acometer o sistema nervoso central (SNC) ou periférico (SNP) 31.
A história de trauma, de infecções virais, de doenças vasculares, de distúrbios endócrinos ou metabólicos, de deficiência nutricional, de processos inflamatórios ou auto-imunes contribui de forma evidente para a lesão ou estimulação do sistema nervoso. Dessa forma, as alterações da localização e da expressão de canais iônicos, de receptores e de sinapses nervosas e as mudanças da distribuição e da cinética de neurotransmissores e de neuro mediadores permitem que os neurônios centrais ou periféricos atinjam o limiar para despolarização mais precocemente, gerando descargas ectópicas que se amplificam e ativam células vizinhas. Pode-se inferir, então, que a dor crônica é um estado de constante facilitação da condução nervosa, quando estímulos outrora inócuos podem ser interpretados como dor (alodínia) ou quando a resposta ao estímulo doloroso não é proporcional à intensidade da agressão (hiperalgesia)32.
3. Etiologia
As LER/DORT não correspondem a uma unidade nosológica. Devido à variedade de origens etiológicas que lhe são atribuídas, torna-se difícil descrever sua etiologia segundo o modelo biomédico. A literatura clássica sobre o assunto aponta para causas biológicas, psicológicas, sociais8 e políticas.
3.1. Aspectos ergonômicos
Estão associados à organização do trabalho, envolvendo principalmente equipamentos, ferramentas, acessórios e mobiliários inadequados; descaso com o posicionamento, técnicas incorretas para realização de tarefas, posturas indevidas, excesso de força empregada para execução de tarefas, sobrecarga biomecânica dinâmica, ou atividades estáticas, uso de instrumentos com excessos de vibração, temperatura, ventilação e umidade inapropriadas no ambiente de trabalho 34.
3.2. Aspectos psicodinâmicos
Os fatores relacionados à maneira como o trabalhador se coloca perante a exigência que lhe é imposta pelas atividades laborais, seu temperamento emocional, a relação com chefes e colegas, insegurança gerada por medo de falhar ou super solicitação da produtividade são determinantes no desenvolvimento do quadro doloroso, tendo sido responsável pelo número crescente de casos universalmente 35.
A crescente adoção do modelo Taylorista[2] pelas empresas, em que a produtividade está acima dascondições individuais dos trabalhadores, leva ao descompasse entre trabalhador e trabalho.
Dejour 36 argumenta que o trabalho, mediador privilegiado entre inconsciente e ordem coletiva, não tem apenas seu aspecto negativo – a psicopatologia do desemprego e da modernização capitalista – mas também, acima de tudo, “instrumenta-nos para perceber as possibilidades de estruturação psíquica, levando os possíveis encaminhamentos do sofrimento em direção ao prazer e à saúde”. Podemos entender as LER/DORT são causadas pela “quebra da função do trabalho como operador fundamental da própria construção do sujeito, colocado no centro da Psicologia, no mesmo nível que a sexualidade”35 36.
Isto quer dizer que o trabalho precisa proporcionar dignidade e prazer ao indivíduo. Este deve encontrar na atividade laboral um subterfúgio para os seus problemas íntimos e um reforço em sua auto-estima e qualquer desvio deste padrão representa a possibilidade de desenvolvimento de desarmonia energética, no conceito da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) ,que principia sob a forma de neurose ou distúrbio de comportamento e na medida em que esta energia (Qi) vai se estagnando, paralisa consigo o Xue(sangue) levando a consolidação anatômica do desequilíbrio.
3.3. Aspecto sócio-econômico-culturais:
A despeito da necessidade que o trabalho tem de ser fonte de prazer e gratificação, as relações entre o homem e sua atividade laboral no mundo atual, na maioria das vezes, são regidas por interesses econômicos. O sistema capitalista força o trabalho a ser tratado como um aparelho impessoal; como extensão, o trabalhador idem; e o sistema ensina, também, que devemos tirar todo o possível de uma máquina. Pessoas responsáveis por trabalhadores são treinados para serem eficientes. Portanto, os funcionários que compõe uma rede de relações de trabalho são sobrecarregados a principio, pela simples proposta da ideologia.
Isto já é suficiente para gerar uma grande dificuldade em agregar programas de saúde a redes de produção de sistemas empresariais.
O próprio Ramazini1, em seu prefácio de “As doenças dos Trabalhadores” já no século XVII previa as dificuldades em propor ações de beneficio aos que laboravam, apontando como grande remédio aos acometidos de doenças do trabalho a redução da jornada ocupacional.
3.4. Aspectos energéticos
A MTC (Medicina Tradicional Chinesa) acredita que qualquer patologia é uma perturbação do Tao, que é o sistema de trânsito natural e universal de energia, segundo determinadas direções e sentidos, organização esta que não pode ser vista ou explicada. O Tao é a força divina que dá origem ao Universo e que imprime leis e lógica à energia universal, permitindo que ela se organize, criando os planetas e as estrelas, os elementos da natureza e, por fim, a vida. O Tao organizou as forças do universo criando as chamadas "polaridades universais", forças opostas, mas complementares, que regulam os padrões de organização na natureza, ou seja, o Yin e o Yang49. Essa lógica, segundo Maciota50, é radicalmente diferente da lógica ocidental, estruturada na oposição dos contrastes, premissa fundamental da lógica aristotélica.
Assim, Yin e Yang representam o desenvolvimento de todos os fenômenos no universo, sendo o resultado de uma interação de dois estágios opostos que contêm ambos os aspectos, em diferentes graus de manifestação, num movimento cíclico e relativo, tendo entre si uma relação de interdependência, inter consumo e inter transformação.
Sistemas teóricos como o I Ching[3] demonstram que a cultura e filosofia chinesas são condicionados pela crença de que, através do conhecimento das interconexões universais, justamente como mais tarde se explicou acerca dos conceitos da física quântica, pode-se prever o caminho do Tao. A concepção de que a mudança e a incerteza são as únicas certezas, fecha um ciclo de um sistema próprio de entendimento intuitivo, em contraste com o ocidental, racionalista.
Desta forma, quando o individuo exacerba na prática laboral, corrompe o Tao, levando ao desequilíbrio energético interno, que se cronificado, passa a ser orgânico e estrutural. A teoria da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) aponta como algumas das Causas Externas de Doença o Excesso de Esforço Físico, que leva a decréscimo por consumo de Qi(energia) e Xue (sangue) e o Excesso de Preocupações, que debilita o Pi(Baço Pâncreas) e o Xin (Coração) e provoca consumo de Yin e Xue levando a palpitações, insônia, ansiedade51. Já, os quadros dolorosos são vistos como uma estagnação do Qi (energia) ao longo do trajeto dos meridianos que, quando cronificado, leva a estagnação do Xue (sangue) havendo, então, alteração anatômica da estrutura viva.
O que os chineses perceberam há cinco mil anos foi comprovado pela Teoria da Relatividade de Einstein e pela física quântica: Matéria e energia são formas diferenciadas do mesmo princípio.
4. Exames complementares
Os exames complementares em LER/DORT, como em qualquer doença, devem ser solicitados de maneira extremamente cautelosa, pois, como dito anteriormente, esta patologia envolve aspectos não só físicos, mas emocionais, econômicos e também políticos. Não raros são os pacientes que exigem do seu médico um “exame que vasculhe a alma” 37 na certeza de que descobrindo certa lesão os mesmos farão jus a
proventos previdenciários ou terão subsídios jurídicos para processar a empresa que supostamente causou sua doença. É difícil analisar a sintomatologia e reconhecer o que são sintomas reais e onde se encontra o ganho secundário[4]. Esta é uma questão que transforma o médico em agente antipático, contrariamente ao aspecto assistencialista que deve fazer parte da postura de um tratador.
Às vezes é, também, difícil convencer o paciente de que os exames subsidiários não representam, de fato, algum acréscimo ao conhecimento sobre a doença e sobre a forma de abordagem terapêutica.
Entretanto, este olhar sobre a doença pode atingir uma definição muito interessante quando se considera o aspecto energético das LER/DORT.
4.1. O entendimento do aspecto energético da doença:
Quando há o entendimento de que o indivíduo ou seu meio ambiente (e lembremos que o trabalho representa a terça parte do tempo vivido pelas pessoas produtivas) estão desconfigurando o Tao, pode-se ter um percepção diferenciada da doença. Explicando ao paciente que seus sintomas são resultado de um desequilíbrio energético ainda não estruturado, fica mais fácil a ele entender a negatividade dos exames subsidiários diante de um quadro de dor intensa.
O paciente pode ter melhor compreensão do seu problema ao perceber que sua energia precisa ser reformulada, ou corrigida, e que uma dor localizada no ombro pode ser o reflexo, ou estar fortemente envolvida com uma depressão emocional ou vice versa. Parece que, nos tempos atuais, onde as pessoas procuram por entendimento holístico e muitas vezes místico aos seus problemas, a visão da energia vital (Qi) parece ser bem vinda e fonte de compreensão e auto conhecimento.
4.2 Radiografia
Adequada para análise de estruturas osteo articulares. Pode ser eventualmente utilizada para excluir artropatia (degenerativa ou inflamatória) e outras lesões osteo articulares. Deve-se observar que às vezes há necessidade de se solicitar incidências especiais, bem como bilaterais para comparação.
4.2 Ultra-sonografia
É atualmente o mais importante exame subsidiário na detecção de LER/DORT.
A imagem ultra-sonográfica é obtida através de pulsos de som de alta freqüência (2 a 15 MHz) transmitidos por uma sonda (ou transdutor) para o interior dos tecidos. Devido a sua extrema importância clínica, devemos ter um conhecimento mais aprofundado.
4.2.1. Achados ecográficos nas LER/DORT38
4.2.1.1. Tenossinovite:
Os tendões normais são retilíneos e apresentam padrão ecográfico fibrilar e hiperecogênico (escuro à imagem ecográfica), devido à riqueza de interfaces especulares em seu interior.
Na tenossinovite de qualquer etiologia, aguda ou crônica ocorre aumento da espessura e redução da ecogenicidade do tendão, com halo hipo ou anecogênico (claro).
O edema e o infiltrado inflamatório provocam o espessamento do tendão e desorganizam seu arranjo fibrilar, levando à redução de sua ecogenicidade.
O halo hipo ou anecogênico é conseqüente do espessamento inflamatório da bainha sinovial e da presença de líquido peritendinoso.
A ultra-sonografia pode sugerir um caráter agudo da lesão nas raras ocasiões em que se observa um espesso halo anecogênico (líquido) associado a um tendão hipertrofiado, hipo ecogênico e heterogêneo. Esse aspecto ultra sonográfico associasse, frequentemente, a um quadro clínico florido.
Tendões acometidos: flexores dos quirodáctilos, cabeça longa do bíceps, extensores dos quirodáctilos, abdutor longo do polegar e extensor ulnar do carpo.
4.2.1.2. Cisto Sinovial:
Paredes finas, conteúdo predominantemente anecogênico (líquido), com ou sem septos finos. Mais frequentemente encontrado na face dorsal do carpo no plano justa cartilaginoso, profundamente aos tendões extensores dos quirodáctilos. Observa-se frequentemente um prolongamento em direção ao plano articular rádio-cárpico. Quando volumoso, pode atingir planos superficiais.
4.2.1.3. Epicondilite - entesopatia da origem dos flexores e extensores do carpo:
Aumento da espessura e redução da ecogenicidade, com aspecto finamente heterogêneo, irregularidade do contorno da origem dos flexores e extensores do carpo junto aos epicôndilos medial e lateral do úmero, respectivamente.
4.2.1.4. Tendinopatia do supra-espinhal:
Aumento da espessura e redução da ecogenicidade do tendão, com aspecto finamente heterogêneo.
Líquido e/ou espessamento sinovial na bursa subacromial/subdeltóidea:
Faixa anecogênica e/ou hipoecogênica entre a gordura subdeltóidea e o manguito rotador.
4.2.1.5. Achados menos freqüentes:
Alteração da espessura do nervo mediano.
Músculos acessórios e outras variações anatômicas no punho.
4.3. Ressonância magnética
É útil na avaliação de partes moles e estruturas osteo articulares, sendo no entanto, mais cara do que a ultra-sonografia (3 a 4 vezes). Raramente apresenta vantagens em relação a ela no rastreamento de lesões miotendíneas dos membros superiores.
4.4. Cintilografia óssea
É um exame muito sensível na detecção de distúrbios do metabolismo ósseo (traumáticos, inflamatórios, vasculares e neoplásicos), porém, pouco específico em sua caracterização. Indicações principais:
Pesquisa de fraturas de stress e de necrose asséptica do quadril.
Não é eficaz na avaliação de lesões miotendíneas.
4.5. Tomografia computadorizada
Tem excelente resolução óptica para estruturas osteo articulares. Apresenta baixa resolução de contraste em tecidos moles, portanto, tem eficácia reduzida na pesquisa de lesões miotendíneas.
4.6. Eletroneuromiografia
Deve ser solicitada nos casos em que há queixas e exame físico compatíveis com compressões de nervos periféricos, encontrados em alguns quadros associados às LER/DORT, como por exemplo, síndrome do túnel do carpo, síndrome do canal ulnar, hérnia de disco. É dependente do operador, requerendo muita prática do profissional. Resultados normais não devem ser interpretados como ausência de patologia específica neuromuscular. Assim, por exemplo, em caso no qual o paciente apresenta queixas e exame físico compatíveis com quadro de compressão do nervo mediano, mesmo que o exame eletroneuromiográfico seja normal, deve-se confiar na clínica.
5. Tratamento complementar
Os melhores resultados terapêuticos nos pacientes portadores da LER/DORT são os obtidos pelo tratamento em equipe multidisciplinar, onde atuam conjuntamente fisiatra, ortopedista, acupunturista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, educador físico, assim como orientadores em artes e espiritualidade. Esta abordagem faz com que a vontade e a motivação do paciente se junte ao suporte do entendimento intelectual, ou seja, o paciente encontra todos os instrumentos para a compreensão de como seu organismo reage às forças que lhe causam desequilíbrio. É imperioso que, como tratadores, reforcemos a interação entre motivação e compreensão por parte do paciente a respeito do enfrentamento da sua própria dor.
As bases de tratamento das LER/DORT são as mesmas do pacientes com quadro de dor crônica.
A grande diferença é que, juntamente com as terapias médicas ou paramédica dirigidas aos distúrbios físicos e mentais , deve ser dado grande importância à reinserção do indivíduo em seu ambiente laboral, seja na mesma função prévia à doença, seja em outra, ou ainda, em posto de trabalho de re engajamento ou função alternativa, de modo a garantir a satisfação laboral aliada à possibilidade de subsistência.
Grande parte do processo de adoecimento do indivíduo se deve a impossibilidade de obter satisfação no trabalho que executa, esta inadequação gera as dificuldades de adaptação e conseqüente aumento de tensão músculo esquelética precursora das alterações acima citadas.
Sem mencionar os detalhes do tratamento multidisciplinar que se impõe, o que seria redundância neste capítulo, devemos entender que o processo de superação das LER/DORT está diretamente relacionado à postura física e mental do paciente em relação ao trabalho.
O trabalho tem o mesmo grau de motivação que proporciona a sexualidade para a motivação humana, diz Dexour36. A restrição do prazer no trabalho, provocado pelos desajustes ergonômicos e pelo clima psicológico do posto ou função laboral são a fonte elementar da etiologia das LER/DORT.
Portanto, tão importante quanto tratar o indivíduo é tratar seu posto de trabalho. O médico assistencialista pode contribuir para criar condições que permitam ao trabalhador executar com competência e dignidade funções laborais adequadas a sua saúde e características residuais (reestruturação física e mental) ao processo de tratamento.
Na prática, o médico coordenador da equipe de reabilitação deve se utilizar dos instrumentos éticos e legais para viabilizar este processo de adaptação do posto de trabalho ao paciente e não o contrário.
Desde 1994, por força da Portaria 24/94 do Ministério do Trabalho e Emprego52 (DOU 29/12/1994) todas as empresas do Brasil, de qualquer porte ou atividade devem ter um médico do trabalho que as assessore com as questões ergonômicas, dentre outras. O médico do trabalho deve ter conhecimento e controle de todos os setores da empresa e seus postos de trabalho, além de possuir mecanismos de intervenção na produção de estratégias de enfrentamento dos desequilíbrios ergonômicos que possam existir.
Para tanto, este especialista prepara o PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) segundo diretrizes mínimas estabelecidas pela Portaria, devendo proceder à recolocação profissional quando necessário, de acordo com os parâmetros das normas da Previdência Social. Este programa, dentre outros instrumentos, deve apresentar uma interação com o PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais), de acordo com as diretrizes da Norma Regulamentar No. 9 da Portaria 24/94 do Ministério do Trabalho e Emprego52 (DOU 29/12/1994), e com o Laudo Ergonômico de acordo com a Norma Regulamentadora N.o 17 da Portaria 24/94 do Ministério do Trabalho e Emprego52 (DOU 29/12/1994).
Desde a instituição do Decreto Nº 3.048/1999 e a implementação do Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário – NTEP53, as empresas têm mais interesse em estabelecer estratégias de prevenção de risco laboral, sob pena de incremento dos tributos incididos na folha de pagamento dos empregados. A mesma lei prevê beneficios fiscais caso a empresa faça bom uso do sistema previdenciário, eliminando ou diminuindo a produção de doenças ou acidentes do trabalho.
O médico coordenador da equipe multidisciplinar de tratamento pode, por exemplo, trocar relatórios com o médico coordenador do PCMSO da Empresa fornecendo informações que lhe permitam formar estratégias sobre as condições de risco, favorecendo que o trabalhador, que passa pela reabilitação, não volte a exercer as mesmas atividades, exposto aos mesmos fatores que causaram seu adoecimento.
Por outro lado, o conhecimento das condições do posto de trabalho do paciente permite à equipe de reabilitação o estabelecimento de estratégias terapêuticas adequadas a cada caso.
Outra forma do médico coordenador da equipe de reabilitação colaborar para o estabelecimento de um controle da atividade laboral do paciente é através da confecção de relatórios, que contenham o maior número possível de informações sobre o quadro clinico deste, para o perito previdenciário. Os relatórios devem proporcionar subsídios técnicos do estado de saúde, como força muscular, amplitude articular, limitações funcionais, resposta aos tratamentos, tempo previsto para a alta, além das co morbidades psíquicas.
Estas informações devem auxiliar tomada de decisão de conceder ou não afastamento e benefício previdenciários ou recolocação de posto de trabalho. As informações devem ser absolutamente isentas, sendo que o uso de expressões como “solicito afastamento” ou “aposentadoria por invalidez”, etc, devem ser terminantemente evitadas.
As condições que corroboraram para o aparecimento dos sintomas devem ser eliminadas e o posto de trabalho adaptado pela empresa ao trabalhador, buscando novos métodos e aplicação de estratégias diferenciadas de execução das atividades laborais.
6. ACUPUNTURA
6.1. Diagnostico das síndromes de desarmonia:
Procurando traçar um paralelo entre as concepções da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) e o quadro clínico das LER/DORT, verifiquemos as seguintes concepções:
O variado quadro anatomopatológico das LER/DORT comporta desde patologias consideradas superficiais, entre a pele e os músculos, até as mais profundas, localizadas em articulações e discos intervertebrais.
Entretanto, como visto nos mecanismos fisiopatológicos, nenhuma LER/DORT pode ser encarada como sendo uma doença superficial, dado suas repercussões já explicitadas.
Nossa tese foi buscar na organização teórica da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) o conceito da Síndrome Bi (Bi Zheng).
O conceito de Síndrome Bi (Bi Zheng) é o de uma patologia ou, mais comumente, um quadro doloroso ou alteração funcional ou anatomo-funcional em um segmento corporal delimitado. Não confundamos porem o conceito de superficialidade da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) com o da medicina ocidental. No primeiro caso ocorre apenas uma “superficialização” dos sintomas, visto que não se entende, pela própria ideologia, uma alteração de partes sem conexão com o todo.
Não podemos simploriamente considerar as LER/DORT como formas circunscritas de quadros dolorosos, mas um acometimento de todo sistema nervoso central. Martellari explica porque as LER/DORT não podem simplesmente ser consideradas Síndrome Bi (Bi Zheng) 39, porem não deixa claro a diferenciação entre estas Síndromes e as demais desarmonias no caso das LER/DORT.
Síndrome Bi (Bi Zheng) é um quadro de obstrução do fluxo de Matérias[5]. Quando agudo, está relacionado à invasão pelos fatores patogênicos exteriores, e quando crônico tem uma fisiopatologia mais complexa, sempre relacionada ao distúrbio energético dos Zang Fu (órgãos e vísceras)39. Este segmento pode ser superficial, localizado entre a pele e os músculos, ou profundo, abrangendo articulações e tecidos internos. Portanto, de forma análoga às LER/DORT, o conceito de Síndrome Bi (Bi Zheng) não se restringe a distúrbios superficiais apenas, mas também a problemas profundos como discos e facetas da coluna vertebral, vísceras, osso, sangue, Jing Yi, região torácica, etc.
As Sindrome Bi podem ser classificada em 16 tipos: Intestinos, garganta, peito, vasos sangüíneos, tendões, músculos, ossos,articulações, pele, rim, coração, fígado, baço, pulmão, Bi Zheng dos Cinco Zang e Síndrome Bi generalizada.
Podemos estabelecer um diagnóstico de Síndrome Bi (Bi Zheng) quando a dor é o sintoma predominante e há ausência de outras manifestações importantes no segmento corporal correspondente39, diferentemente das outras síndromes de desarmonia, que apresentam sintomas específicos dos Zang Fu (órgãos e vísceras) correspondentes.
Acreditamos que, dentro da necessidade de entender doenças, podemos encontrar nesta teoria uma classificação e mecanismos fisiopatológicos muito interessantes, possibilitando abrangência holística e efetiva no tratamento e dando explicações sobre alguns fenômenos clínicos peculiares. Como dito anteriormente, um conceito fundamental no tratamento das LER/DORT é a compreensão por parte do paciente dos mecanismos que o levaram a adoecer, e ao apoderar-se do conceito energético da doença, numa época em que as pessoas buscam cada vez mais uma compreensão energética dos seus problemas é extremamente salutar e facilitado pelo método de tratamento multidisciplinar.
Ao penetrar no individuo, Fatores Perversos Frio (Han), Umidade (Shi), Calor(Huo) , Secura (Zao) ou Vento (Feng) entram pela superfície corporal em função da resistência debilitada do organismo ou enfraquecimento de Qi. Cada um destes fatores patogênicos cria uma sintomatologia própria que vai recriar as características destes fatores na natureza. Desta maneira, a invasão de Vento (Feng) provoca dores migratórias, pois tem como característica o movimento, o Calor(Huo) provoca queimação e sinais inflamatórios, a Umidade (Shi) carrega características da água, que é Yin e tende a causar peso e acumular-se em baixo e o Frio (Han) causa estagnação do transito de Qi e Xue pela lentificação da energia em baixas temperaturas.
Mesmo com a diversidade de patologias relacionadas a LER/DORT A MTC (Medicina Tradicional Chinesa) se caracteriza por ver nas alterações de saúde como uma alteração da forma como o indivíduo se relaciona com seu meio ambiente, ou como o Tao está sendo perturbado. Primeiramente ocorre um distúrbio no metabolismo energético, causando obstrução ou enfraquecimento de Qi (energia) e Xue (sangue) locais. Se as condições patológicas persistirem o distúrbio energético ou as Energias Perversas vão se interiorizar, acarretando patologias nas matérias Xue (sangue), Jing Ye (líquidos), Jing (essência), Zang Fu (órgãos e vísceras), etc.
Por outro lado, a classificação etiopatogênica das doenças pela medicina tradicional Chinesa inclui o excesso de trabalho aparece como fator causador de doenças, portanto ela oferece uma base teórica completa para a abordagem das LER/DORT.
6.2 Tratamento pela acupuntura
Uma das técnicas mais antigas de diminuição da dor é a analgesia através da desativação dos pontos gatilho miofaciais pela acupuntura. É um dos tratamentos mais efetivos para as dores músculo esqueléticas.
Entretanto, a prescrição dos pontos específicos de acupuntura difere da simples desativação de um trigger point, ou seja, são pontos de ação terapêutica local e também sistêmica.
A acupuntura visa restabelecer a circulação da energia (Qi) e Xue (Sangue) nos Canais de Energia dos Órgãos e Vísceras, com isso levando o corpo a uma harmonia entre energia e de matéria40.
Uma dos achados mais intrigantes na revisão bibliográfica em acupuntura e tratamento de dor é que não há evidencias mostrando que o agulhamento segundo os parâmetros, diagnóstico e concepção terapêuticas da MTC seja mais efetivo do que apenas o agulhamento nos pontos miofaciais41.
Demonstrou-se a sobreposição de pontos gatilhos miofaciais com os pontos de acupuntura42, mas o agulhamento simples destes pontos não aborda a terapêutica holística da MTC, pois esta pressupõe que devemos tratar das síndromes correspondentes.
Num dos poucos trabalhos encontrados na bibliografia sobre tratamento de LER/DORT, encontramos a acupuntura associada a tratamento multidisciplinar como o mais eficiente tratamento, frisando que a acupuntura isolada43 não difere muito em efetividade com a Shan acupuntura (falsa acupuntura). O artigo continua, sugerindo que acupuntura melhora não apenas os quadros dolorosos atuais, mas previne sua recidiva, alem de melhorar a função músculo esquelética e a limitação funcional.
De acordo com Hong44 , a acupuntura, terapêutica milenar que utiliza agulhas, moxas e outros instrumentos atua para liberar substâncias químicas, com efeito analgésico e/ou antiinflamatório, no organismo e, assim, alivia a dor e outros sintomas decorrentes de determinadas enfermidades, tendo especial efeito sobre a dor. Entretanto este autor demonstrou, também, a efetividade da acupuntura no tratamento da asma45.
6.2.1. Tratamento dos quadros dolorosos segundo a acupuntura46
O tratamento por acupuntura e moxibustão integra o estímulo de pontos do corpo por meio de agulhas ou hipertermia. A seleção e combinação dos pontos estão intimamente relacionadas com a eficácia terapêutica.Uma prescrição completa inclui seleção e combinação dos pontos com a utilização do método de tonificação ou sedação51.
Isto, talvez, explique a grande discrepância de resultados nas pesquisas clinicas sobre acupuntura. A maioria dos artigos examinados por nós utiliza a aplicação pré determinada de pontos. Mesmo nos trabalhos em que se considera a fisiopatologia da desarmonia individual do paciente, ou seja, faz-se o diagnóstico das síndromes de desarmonia, não se utiliza as técnicas de tonificação e ou sedação, nem se considera as condições do médico que está agulhando o paciente.
Os mestres acupunturistas nos ensinam que umas das condições fundamentais da terapêutica é o médico estar com seu Shen (alma) calma e concentrada. A maneira de introduzir a agulha, provocar a sensação do De Qi (sensação de choque que se obtém ao introduzir as agulhas nos pontos de acupuntura), de utilizar as técnicas de sedação, harmonização ou tonificação e a relação de empatia médico-paciente são determinantes e discriminam a habilidade individual do acupunturista.
Neste sentido, mesmo quando se pretende um agulhamento visando o tratamento da dor, através do estimulo de pontos do meridiano acometido, os melhores resultados são obtidos quando o médico percebe através dos seus sentidos o estado de desarmonia do paciente: se este apresenta uma síndrome de excesso ou deficiência, se é de calor ou frio, interno ou externo, Yang ou Yin, perfazendo assim, a classificação de acordo com os quatro princípios diagnósticos da MTC (Medicina Tradicional Chinesa) .
A acupuntura comporta vários sistemas de combinações de pontos para tratar síndromes dolorosas, Sindromes dos Zang Fu (orgão e visceras) ou Síndrome Bi46:
O tratamento das diversas sindromes dolorosas podem usar combinações das seguintes técnicas:
6.2.1.1. Pontos locais:
São os pontos de acupuntura localizadas no local ou na vizinhança da dor.
6.2.1.2. Pontos à distância:
São os pontos localizados longe do local acometido e os escolhemos por causa da coincidência com o trajeto do meridiano. Há autores39 que prescrevem o agulhamento dos Pontos Poço dos meridianos envolvidos nas regiões anatomicas da dor, por considerarem que isto ativaria o fluxo dos canais colaterais e tendino-musculares.
6.2.1.3. Semelhança cefalo-caudal:
“Trate o alto pelo baixo e o baixo pelo alto” O alto da cabeça para o tratamento de hemorróidas ou usar pontos correspondentes da mão para tratamento do pé homolateral.
6.2.1.4. Semelhança do contralateral:
Utilização dos pontos do membro contralateral para o tratamento do membro acometido. Isto é particularmente interessante quando se pretende usar a acupuntura associada à cinesioterapia. É um recurso importante, também, para avaliar o alivio da dor durante a sessão de acupuntura, visto que libera o membro acometido para a movimentação e percepção do percentual de dor aliviado.
6.2.1.5. Recursos extras:
O estímulo no ponto de acupuntura pode ser não só com agulhas, mas com calor, com a Moxabustão, ou estimulação elétrica.
Ventosas: são instrumentos que provocam o aumento da vascularização local.
6.2.1.6.Agulhamento de microsistemas:
Os micrositemas são representações do corpo humano em regiões anatômicas específicas como escalpo, primeiro metacarpo e outros. Trata-se da convergência dos canais de energia do corpo, representando, desta forma a totalidade do corpo e a possibilidade de tratamento das partes através de pontos específicos nestas regiões. Dentro da literatura pesquisada para os subsidios deste trabalho, entramos apenas a Auriculoterapia como técnica de microsistema para o tratamento das LER/DORT.
6.3. Técnicas e pontos de acupuntura para tratamento de dores agudas:
6.3.1. Torcicolo ou cervicalgia aguda:
Pontos distais:
Lo Tsen (extra 82)+ VB34 Estímulo forte pedindo p/ movimentar a parte acometida.
Outra opção: VB39+ ID3 +TA3.Pontos locais: VB20 + VB21 + TA15. Pode-se aplicar ventosas nos pontos locais. Frequência: 1-2 vezes/dia/2-3 sessões.
6.3.2. Lombalgia aguda:
O objetivo é proporcionar o fluxo livre do Qi/Xue através dos meridianos de bexiga e Du Mai (Vaso Governador). Pontos escolhidos: EX-MS7 (Yao Tong Dian). Os pontos localizam-se na projeção inerna do encontro de duas agulhas inseridas obliquamente no dorso da mão, no sentido centrípeto. As agulhas devem ser fortemente estimuladas, pedindo ao paciente que movimente o local afetado, antes da aplicação dos outros pontos.VB 34 + B40.
Outros pontos: Existe a opção usar DM26, TA3 e ID3 no lugar do ponto Yao Tong Dian. Não se deve esquecer do Tai mai, VB26 quando ocorre irradiação "em cinta".· As ventosas nas regiões com dor a digito pressão, comumente são de grande valia. O sangramento acrescido de ventosa nas áreas com hematomas e equimoses também pode ser usado.
Auriculoterapia:
Região lombar ou ponto de lombalgia, shen men e subcortex. (Ver figura 2)
6.3.3. Ombralgias
As técnicas e pontos descritos a seguir se referem às seguintes patologias:
· Síndrome de impacto.
· Tenossinovite bicepital
· Tendinite do M. supra-espinhal
· Roturas do manguito rotador
· Tendinites Calcarea
· Bursite subacromial
· Periartrite do ombro
Em todos estes casos usa-se faz-se agulhamento no ponto E38 direcionado para B57, aplicando-se ainda os pontos abaixo, de acordo com a região anatômica da dor:
• Anterolateral: P7 direcionado para IG5 / Pontos subcutâneos.
• Lateral: IG11 / IG13, IG15, TA14
• Posterior: ID3, TA3 / TA14, ID9 .
Em todos os casos com possibilidade da dor ser miofascial, aplicar Ah-Shi.
6.4. Técnicas e pontos de acupuntura para tratamento de dores crônicas:
6.4.1. Ombro Doloroso:
Idêntico ao tratamento para quadros agudos. O ponto E38, transfixando a agulha 1,5 polegada em direção à B57 é muito indicado na dor no ombro de qualquer etiologia, sendo particularmente útil na capsulite adesiva do ombro.
6.4.2. Epicondilite lateral do úmero:
Pontos distais: IG4 Pontos vizinhas: IG11 e 13. Pontos locais: 2-5 agulhas inseridas ao redor da lesão direcionando-os no sentido do ponto central do ponto doloroso (técnica da "garra de águia") ou agulhas inseridas obliquamente e subcutaneamente sobre o local da dor. Outros recursos: Ponto do contra-lateral, Moxa sobre a agulha, eletro-estimulação com agulhas subcutâneas e paralelas ao ponto de lesão, moxa sobre o ponto doloroso.
6.4.3. Dedo em gatilho:
Mesmo sendo um caso de alteração anatômica, pode-se tentar o tratamento com acupuntura quando a patologia é aguda, isto é, enquanto está na forma de bolsa com exudato, sem organização tecidual no seu interior. Agulhar no ponto da dor ou do nódulo (com o intuito de atingir o nódulo). Moxa 1-2 vezes/dia.
6.4.4. Síndrome do túnel do carpo
Pontos locais: PC7 ou PC6 direcionados para TA5 ou TA5 direcionado a PC6.
6.4.5. Tendinite de D’Quervain
Pontos locais: IG4, IG5 e P7; Moxa 1-3 vezes/dia de 10-20 minutos/vez; eletro-acupuntura.
Aurículo: Sub-cortex, Shen men e punho.
6.4.6. Dor de joelho crônica
Os 4 pontos ao redor do joelhosBP10, BP9, VB34 e E34 e EXMMII 5 (Xi Yan).
6.4.7. Lombalgia crônica
Sendo um dos quadros mais comuns e mais complicados da medicina, a lombalgia tem uma abordagem peculiar pela MTC (Medicina Tradicional Chinesa), sendo necessário diferenciá-las de acordo com os quatro princípios.
Aspectos gerais do tratamento:Auxiliar o desbloqueio do fluxo energético, usando principalmente os meridianos dos rins e bexiga.
3 pontos principais (que serão utilizadas em todas os casos) : B23, DM3 e B40.
Acrescentar os seguintes pontos de acordo com as etiologias:
· Frio/Umidade: Moxa no B23 e DM3, alem de agulhar B40. (com intuito de harmonizar e desbloquear o fluxo do Qi (energia) e Xue (sangue).
· Insuficiência dos rins: DM4, B52 e R3 com métodos tonificantes. (tonificar os rins.).
· Entorse: DM26 “tratar o baixo pelo alto e o alto pelo baixo” e B40 provocando sangramento.
6.4.8. Ciatalgia e lombociatalgia:
A trajetória da dor ou da parestesia são preferencialmente dos meridianos da Bexiga e Vesícula Biliar. Usaremos, portanto, estes dois meridianos para o tratamento. Quanto à localização pode ser posterior ou lateral. Para os dois tipos: ID5 (do contra lateral) Trajeto posterior: VB30, B36, B50, B37, B51, B60, B40, B54.Trajeto lateral: VB31, VB34 e VB39. Quando há componente lombar: B23, B24, B25 e B26. As ventosas são interessantes para diminuir a contratura dos M. para vertebrais.
6.5. Auriculoterapia como coadjuvante do tratamento das LER/DORT.
ARAÚJO47 demonstra que pacientes com LER/DORT tratados pela acupuntura sistêmica associada à auriculo acupuntura apresentam resultados satisfatórios. O que chama atenção neste método é a orientação que os pacientes recebem instruções precisas para manipular os pontos de acupuntura selecionados por 15 a 20 vezes por dia, o que poderia ser citado como um convite à auto consciência, ou seja o paciente é convocado a participar de forma ativa na colaboração da sua terapêutica, tendo isso, sem dúvida evidente efeito psicológico, associado ao efeito que os meridianos exercem sobre os pontos de acupuntura auriculares.
Segundo o autor, devem-se estimular os seguintes pontos:
• Ápice da Orelha: Selecionado para a realização do procedimento de sangria, a qual tem função antiinflamatória,analgésica, calmante e sedativa. Com aplicação bilateral.
• Ponto Shen Men: Localizado no terço lateral da fossa triangular, no ponto onde se bifurca a anti-hélice. Tem ação anti-ansiolítica, analgésica. É o principal ponto no tratamento.
• Ponto do Rim: Localizado debaixo do ramo horizontal da anti-hélice. É o segundo ponto a ser utilizado por possuir ação analgésica e tonificante sendo importante para a manutenção
da saúde. Com aplicação bilateral.
• Ponto do nervo Simpático: Terceiro a ser estimulado em qualquer tratamento auricular, principalmente em programas que visam analgesia e anestesia, possuindo ação reguladora das atividades do sistema neurovegetaitvo, antiinflamatória, relaxante e tonificante do sistema musculotendíneo. Tem aplicação bilateral.
• Ponto do Fígado: Tem ação calmante e elimina o calor local. É o ponto regulador do QI (energia) responsável por controlar a função dos músculos, além de fortalecer o baço. Tem aplicação unilateral na orelha direita.
• Baço-pâncreas (BP): Controla os tendões, ligamentos, membros e o sangue. Ponto do baço com aplicação unilateral a esquerda e o ponto do pâncreas com aplicação unilateral a direita.
• Pontos auriculares das áreas correspondentes aos locais de dor: Foram selecionados de acordo com os locais de dor indicados por cada paciente no diagrama (Figura 2) podendo ter aplicação unilateral ou bilateral. Entre eles foram selecionados o Ponto do ombro, articulação do ombro, cotovelo, punho, dedos e coluna cervical. Os quais possuem ação sobre as áreas com os respectivos nomes.
6.6. Prevenção das LER/DORT segundo a visão da MTC
O Qi Gong é uma técnica milenar de integração do ser humano com o cosmos através de movimentos musculares coordenados que levam à consciência corporal, principalmente envolvendo o controle da respiração. Como atividade muscular meio voluntária, meio inconsciente, controlar a respiração é um exercício que leva o homem perceber a possibilidade de dominar as energias que circulam por seu corpo, simbolizando o domínio da natureza interna através da prática da perseverança e disciplina, prática esta desprovida de características morais ou éticas. É também uma possibilidade de fortalecer a consciência crítica e transformadora dos indivíduos sobre o mundo real do trabalho48.
Por ser uma técnica que pode ser facilmente aprendida pode ser ensinada como relativa facilidade, havendo também sua característica holística, bastante aceita pelo senso comum atualmente, quebrando a passividade dos tratamentos convencionais.
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[1] Médico ortopedista, do trabalho e acupunturista, Diretor Clínico da Clínica Monsenhor Ciro www.monsenhorciro.com, assistente de pesquisa em acupuntura do Grupo de Acupuntura do Serviço de Neurologia do HCFMUSP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
[2] Modelo de administração desenvolvido pelo engenheiro estadunidense Frederick Taylor -1856-1915- que é considerado o pai da administração científica. Caracteriza-se pela ênfase nas tarefas, objetivando o aumento da eficiência ao nível operacional.
[3] O I Ching ou Livro das Mutações, é um texto clássico chines composto de várias camadas, sobrepostas ao longo do tempo. É um dos mais antigos textos chineses que chegaram até nossos dias. Através de um sistema de simbolos chega-se a previsão do futuro, baseado no fato de que uma vez conhecendo as interconexões do Tao pode-se ter a visão do seu caminho no futuro.
[4] O conceito de ganho primário e secundário foi criado por Sigmund Freud54 em 1901 visando denominar a interpretação pessoal que o paciente faz da sua doença ou quadro doloroso crônico visando algum benefício. No caso de beneficio emocional fala-se em ganho primário. O ganho secundário é o a manutenção da condição limitada intencional ou inconscientemente visando os benefícios pecuniários que o paciente julga merecer.
[5] O termo Matéria na MTC (Medicina Tradicional Chinesa) se refere, no sentido ocidental, tanto ao Qi (energia), quanto Xue (sangue), Jing Yi (Líquidos), Jing (Essência) e outras substâncias, que contextualmente trazem consigo um aspecto energético (Yang) e um material (Yin). Ambos, através das propriedades de inter relacionamento, interdependência e inter consumo e oposição possuem em cada um a essência do outro, não havendo interface definida entre a matéria (concepção ocidental) e energia.
[6] Localização: no dorso da mão, 0,5 tsun proximal da articulação metacarpo-falangeana, entre o segundo e terceiro metacarpos.Aplicação: agulhar, oblíqua ou perpendicularmente, 0,5-1 tsun. (ver figura 1)
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NOTA EXPLICATIVA: O que é Acupuntura? A Acupuntura é uma técnica milenar da Medicina Tradicional Chinesa, bem como a auriculoterapia, moxabustão, ventosaterapia,an-ma e a reflexologia, dentre outras. É considerada como uma medicina alternativa ou complementar. Os pontos da Acupuntura utilizados nas sessões tratam desde uma lombalgia até problemas mais graves. Os pontos de Acupuntura atuam também de forma bastante eficaz sobre as dores, stress, vícios e na estética - acupuntura estética. O acupunturista integra os esforços da fisoterapia, da homeopatia, da medicina convencional e de inúmeras outras áreas, incluindo aí demais especialidades abarcadas pelas terapias alternativas. A Eidos Acupuntura e Medicina Chinesa está sediada em Curitiba, Paraná. Em nossa clínica o acupunturista utiliza principalmente a técnica chinesa complementada por outras técnicas milenares igualmente fundamentadas nos pontos de Acupuntura para proporcionar saúde, beleza, bem-estar e qualidade de vida aos nossos pacientes.
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