Resumo: Não há cura para a osteoartrose. A progressão da osteoartrose de joelho é a mais comum razão para substituição total desta articulação. Enquanto esta escolha não é feita, recomenda-se abordagem múltipla que envolve alternativas farmacológicas e não-farmacológicas. Os muitos medicamentos para dor e outras finalidades apresentam benefícios pequenos neste contexto.
Por isso, uma abordagem holística e multidisciplinar vem sendo considerada como a estratégia mais conveniente. As abordagens nãomedicamentosas incluem as não-cirúrgicas (mudanças de estilo de vida, fisioterapia, hidroterapia, massoterapia e acupuntura) e as cirúrgicas (artroplastia e osteotomia). As primeiras também coadjuvam as medidas mais definitivas, sendo preferentemente instaladas no pós-operatório imediato para acelerar a reabilitação dos pacientes.
Para escolher abordagens de alívio, é importante considerar que o paciente atinja um estado em se sinta bem, isto é, considere aceitáveis seus sintomas. Os pacientes reconhecem ser importante a melhora que os conduz a um estado que consideram como satisfatório. Para a escolha de abordagens cirúrgicas é importante determinar o momento da cirurgia eletiva por critérios de prioridades a serem consensuados pelo cirurgião e o paciente.
NOTA DO SITE: Este artigo é um RESUMO do documento Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidências sobre abordagens não-medicamentosas de autoria de Lenita Wannmacher, disponibilizado no portal do Ministério da Saúde e que também pode ser baixado em formato pdf via Google docs clicando aqui. As referências bibliográficas encontram-se no trabalho completo. Os grifos abaixos são nossos.
Introdução Com os avanços da ciência médica e a melhoria de estilo de vida, vem ocorrendo aumento da sobrevida do ser humano nos países ocidentais. Disso resulta o envelhecimento da população e o aparecimento crescente de comorbidades, dentre as quais se situam os distúrbios musculoesqueléticos. A osteoartrose de joelho (OA) é o mais prevalente distúrbio articular crônico no mundo, associado a dor e incapacidade significativas, além de risco de quedas e fraturas e diminuição da qualidade de vida. Este quadro afeta economicamente uma sociedade (por diminuição da força de trabalho) e onera os sistema de saúde dos países (por aumento da necessidade de atendimento médico e custo das medidas curativas e sintomáticas).
A osteoartrose de joelho é importante fator de custo com saúde em sociedades industrializadas. Não há cura para a osteoartrose. A progressão da osteoartrose de joelho é a mais comum razão para substituição total desta articulação. Enquanto esta escolha não é feita, recomenda-se abordagem múltipla que envolve alternativas farmacológicas e não-farmacológicas1. Os muitos medicamentos para dor e outras finalidades apresentam benefícios pequenos neste contexto. Por isso, uma abordagem holística e multidisciplinar vem sendo considerada como a estratégia mais conveniente.
As abordagens não-medicamentosas incluem as não-cirúrgicas (mudanças de estilo de vida, fisioterapia, hidroterapia, massoterapia e acupuntura) e as cirúrgicas (artroplastia e osteotomia). As primeiras também coadjuvam as medidas mais definitivas, sendo preferentemente instaladas no pós-operatório imediato para acelerar a reabilitação dos pacientes. Para escolher abordagens de alívio, é importante considerar que o paciente atinja um estado em se sinta bem, isto é, considere aceitáveis seus sintomas.
Os pacientes reconhecem ser importante a melhora que os conduz a um estado que consideram como satisfatório. Um estado aceitável para dor é maior em condições crônicas do que nas agudas. O nível considerado satisfatório em relação à incapacidade funcional é maior nos pacientes com função mais comprometida do que nos que a têm menos comprometida2.
Alternativas não-medicamentosas
Abordagens não-cirúrgicas
Acupuntura
A acupuntura pode ser feita com agulhas, com ou sem estimulação elétrica. Não há evidência robusta de que acupuntura seja melhor do que acupuntura simulada (procedimento igual, porém com agulhas inseridas em locais que não são relevantes para tratar dor)27.
Revisão sistemática28 de 18 ensaios (n= 1.800 pacientes) comparou acupuntura com e sem estimulação elétrica a acupuntura simulada, placebo ou outras intervenções como controle. Dez estudos testaram acupuntura manual e oito, eletro-acupuntura. Maior redução de dor ocorreu nos grupos de acupuntura em relação aos controles em 10 estudos. Acupuntura verdadeira foi comparada à acupuntura simulada em 3 estudos (n= 329 pacientes com osteoartrose de joelho). Metanálise dos dados homogêneos mostrou pequena, mas significativa, diferença favorecendo a acupuntura verdadeira (P= 0,04). A mesma comparação feita com eletro-acupuntura (2 ensaios, com 260 pacientes) mostrou significância estatística, mas não clínica. A heterogeneidade desses 2 estudos não permitiu uma expressiva metanálise.
Como a acupuntura tem aceitável perfil de segurança, constitui uma opção válida no tratamento da dor da osteoartrose periférica.
Outro ensaio clínico randomizado29 comparou o resultado de 15 sessões de acupuntura num período de 3 meses em 357 pacientes com osteoartrose de joelho ou quadril ao de um grupo controle (355 pacientes) que só recebeu atendimento médico, sem acupuntura.
Os sintomas (dor crônica) e a qualidade de vida melhoraram pronunciadamente no grupo da acupuntura versus o grupo controle (P < 0.001), perdurando o benefício ao longo de 6 meses.
Ensaio clínico30 randomizou 1007 pacientes com osteoartrose de joelho e dor por pelo menos 6 meses para receber acupuntura, acupuntura simulada (agulhas inseridas superficialmente, em pontos não adequados à acupuntura para dor) e terapia conservadora (fisioterapia e AINE). As taxas de sucesso foram, respectivamente, 53,1%, 51,0% e 29,1%. Não houve diferença entre acupunturas verdadeira e simulada (RR=1,01; IC95%: 0,87-1,17). Os autores sugerem que isso pode dever-se a efeito placebo, diferenças de intensidade de contato entre paciente e provedor de cuidado ou efeito fisiológico da punção, não associado aos princípios da acupuntura. Em outro estudo31, a acupuntura verdadeira, em comparação à simulada e à educação dos pacientes, mostrou-se superior na melhoria de função em 8 semanas (P = 0,01), mas não em relação a dor (P = 0,18) e avaliação global do paciente (P > 0,2). Ao fim de 26 semanas, o benefício da acupuntura verdadeira foi significativamente maior do que o da acupuntura simulada em todos os desfechos: escores de função (diferença média:- 2,5; IC95%: -4,7 a -0.4; P = 0,01), de dor (diferença média:- 0,87; IC95%: -1,58 a -0,16; P = 0,003) e de avaliação global do paciente (diferença média: 0,26; IC95%: 0,07 – 0,45; P = 0,02). Ao fim de 26 semanas, a adesão dos pacientes foi maior nos grupos de acupuntura do que nos que receberam somente educação para controle do problema. Nova comparação entre acupuntura e acupuntura simulada, com diclofenaco nos dois braços do estudo, mostrou superioridade da acupuntura verdadeira em melhorar atividade funcional, dor, capacidade física e funcionamento emocional32.
Conclusões
-No manejo da OA de joelhos deve-se privilegiar uma abordagem holística e multidisciplinar.
-Há correlação linear positiva entre redução de peso e melhora sintomática da condição.
-Exercício que aumente a força do quadríceps parece ser melhor na recuperação de função articular.
-Dieta para perda de peso coadjuvada por exercício alcança maiores resultados do que dieta ou exercício isoladamente.
-Sapatos de quaisquer tipos causam aumento de forças aplicadas às articulações, tanto em homens como em mulheres, quando comparados a pés descalços.
-Em mulheres, saltos altos e grossos são mais deletérios ao compartimento medial dos joelhos, mas mesmo saltos que não excedem 3,8 cm causam maior sobrecarga aos joelhos.
-Para mulheres que já têm OA de joelhos ficam contra-indicados sapatos de saltos altos. Programas de educação ao paciente e fisioterapia têm modesta influência, se tanto, sobre o bem-estar de pacientes com OA.
-A fisioterapia tem resultados modestos no tratamento conservador da OA de joelho e na reabilitação precoce da artroscopia.
-A hidroterapia produz benefício pequeno e transitório. Não se definiu o valor da massagem na AO de joelhos por se encontrar apenas um pequeno estudo que avaliou tal opção terapêutica.
-Acupuntura melhora a dor e a função articular na OA de joelhos quando comparada a acupuntura simulada e a programa de educação do paciente.
-Órteses mostram discretos resultados na melhoria sintomática de OA de joelhos.
-Procedimentos cirúrgicos são considerados em casos de falha com tratamento conservador e quando há progressão da doença.
-A seleção dos pacientes e o estabelecimento de critérios de prioridade para sua realização são premissas para o sucesso dessa abordagem. Os resultados são satisfatórios e duradouros.
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7.8.12
