15.9.12
ACUPUNTURA EM PSIQUIATRIA
Conteúdo do Artigo
Introdução
Panorama Histórico e Atual da Psiquiatria na China
Mecanismo de Ação da Acupuntura (Relacionados ao Tratamento dos Transtornos Mentais)
Dependência Química
Transtornos do Humor
Transtornos Ansiosos
Esquizofrenia
Conclusões
Referências
Introdução
Uma das características fundamentais da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é a ausência da dicotomia mente-corpo. Encontramos nos clássicos da MTC descrições de alterações somáticas associadas às alterações mentais – sendo que estas seriam classificadas atualmente como transtornos mentais tanto pela
CID-101 quanto pelo DSM-IV2 (as principais referências de classificação da psiquiatria moderna). O mais antigo compêndio médico conhecido, o Cânone do Imperador Amarelo3 (que provavelmente remonta a época do Imperador Amarelo – 2600 a.C. , com origem comprovada na dinastia Zhou - 250AC) se divide nas “Questões Simples” (Su Wen) e no “Eixo Espiritual” (Ling Shu). O capítulo 22 deste último tem como titulo “Dian Kuang”, traduzido modernamente como Síndrome Maníaco-Depressiva. Paralelamente às alterações mentais são descritas alterações somáticas como rigidez muscular, dor na região paravertebral, transpiração e vômitos entre várias outras.
A acupuntura continua amplamente utilizada na China no tratamento de transtornos mentais, tanto por acupunturistas tradicionalistas (que utilizam os princípios clássicos da MTC) quanto por acupunturistas modernos. Para espanto de muitos psiquiatras ocidentais, a acupuntura não só é empregada no tratamento de distúrbios leves, mas nos mais graves com igual freqüência.
Existe relato de que é mais comum o emprego de eletroacupuntura que a eletroconvulsoterapia nas formas catatônicas de esquizofrenia e depressão, por exemplo. Trabalhos científicos comparando acupuntura (especialmente com eletroestimulação) com psicofármacos são abundantes na China. O acesso a estes artigos é bastante dificultado tanto pelo idioma quanto pela precariedade e controle governamental sobre a Internet (o principal meio de acesso a trabalhos científicos há mais de uma década no mundo ocidental). Esforços são feitos por médicos ocidentais que viajam para a China para traduzir e distribuir tais trabalhos. Um exemplo é o livro “Traditional Chinese Psychiatry” recentemente publicado por Flaws4 que descreve centenas destes estudos e fonte de algumas referências chinesas citadas neste capítulo.
Comparando o volume de trabalhos chineses com os realizados no ocidente podemos dizer que os últimos são escassos. O consenso do instituto americano NIH – importante referência nos EUA e no mundo – sobre a acupuntura, não inclui nenhum transtorno psiquiátrico entre as condições tratáveis pela acupuntura, exceto a dependência química5. Este fato contrasta com a experiência clinica de médicos acupunturistas do mundo inteiro, que frequentemente se deparam em sua prática clínica com queixas psíquicas que muitas vezes preencheriam critérios formais para transtornos depressivos e ansiosos. Pode-se afirmar que a grande maioria dos estudos clínicos publicados investiga a eficácia da acupuntura na dependência química, enquanto os estados psicóticos (cujo transtorno “modelo” é a esquizofrenia) só contam com alguns relatos de casos individuais ou de pequenos grupos de pacientes.
Mais numerosos são estudos que investigam o mecanismo de ação da acupuntura, com suas ações nos níveis de neurotransmissores – alguns inclusive concluem que deve haver beneficio no tratamento de depressão, ansiedade e síndrome do pânico com acupuntura6. Acreditamos que o principal motivo do pouco interesse pelo tratamento psiquiátrico seja o fato de que a acupuntura científica (ou acupuntura médica) ser geralmente vinculada a serviços de fisiatria, ortopedia e muito raramente de clínica médica. Além disso, estudos envolvendo doentes psiquiátricos dificilmente seriam aprovados pelos comitês de ética dos serviços que tem produção científica – esta última dificuldade, como se verá no decorrer do capítulo (quando serão apresentadas as evidências existentes) é um contrassenso uma vez que prejudica o avanço do próprio conhecimento cientifico.
Por fim, a qualidade dos ensaios clínicos chineses de forma geral (não só dos que versam sobre MTC) comparados aos ocidentais é bastante pobre e facilmente criticável em termos de metodologia científica, como será visto ao longo do texto.
Nesse capítulo pretendemos mostrar um panorama dos usos da acupuntura nos principais transtornos psiquiátricos, sempre baseados em evidências científicas, após uma breve descrição das patologias. Procuramos ser imparciais, mostrando tanto os estudos com resultados positivos quanto negativos. Ainda serão apresentados os efeitos fisiológicos da acupuntura que poderiam ser considerados os mecanismos de ação específicos para os transtornos mentais. Não se trata, portanto de um texto sobre protocolos de tratamento – raramente citaremos pontos de acupuntura relacionados aos transtornos mentais.
Os protocolos se dividem em tradicionais, em que os princípios da MTC são aplicados, e modernos, em que os microssistemas auricular, facial e cranianos são utilizados. Ambos podem ser encontrados na literatura disponível sem dificuldades. Como já discutido, existe uma dificuldade importante em conseguir os artigos chineses. Foram incluídos dezenas de artigos aos quais só tivemos acesso a traduções livres de médicos psiquiatras e acupunturistas, ou mesmo somente resumos. Tomamos o cuidado de só incluir resumos que relatavam não só as conclusões, mas os métodos e resultados também.
Não podemos deixar de frisar que transtornos mentais graves devem ser tratados por psiquiatras, que tem a formação necessária para detectar situações de risco (suicídio, heteroagressividade), quando o efeito imediato da psicofarmacologia moderna, ainda que somente de sedação, pode impedir um desfecho fatal.
Caravaggio, Narciso
Panorama Histórico e Atual da Psiquiatria na China
O Imperador Amarelo (em mandarim Huangdi) foi um lendário governante da China, considerado um verdadeiro herói. Segundo a tradição, reinou por 100 anos, entre 2697 a.C. e 2597 a.C., e teria criado os elementos básicos da civilização chinesa. Junto com o também lendário Lao Tzu é associado à fundação do taoismo, religião (e filosofia) que é a base da cultura chinesa. Não só seu Cânone, mas possivelmente todos os clássicos da MTC apresentam condições psiquiátricas associadas a sintomas físicos7,8 mostrando a ausência de dicotomia mente-corpo ocidental – lembrando que trata-se de ideia posterior a Hipócrates, o pai da medicina ocidental, que também não separava a mente do corpo.
Cada órgão (coração, pericárdio, pulmão, rim, baco-pâncreas e fígado) e cada víscera (intestino delgado, intestino grosso, estômago, bexiga, vesícula biliar e triplo aquecedor) corresponderiam respectivamente a uma “função da alma” e a uma emoção. Assim, alterações nos órgãos e vísceras alterariam a mente e vice-versa.
A moderna ideia de continuum entre o normal e a doença mental é bastante semelhante à ideia da MTC de desregulação do “chi”. Os médicos chineses evitavam pensar em causas sobrenaturais para as doenças, em contraposição aos religiosos de sua época8.
Os conceitos que podem ser entendidos como nosologia da psiquiatria tradicional chinesa evoluíram ao longo do tempo. Inicialmente as alterações mentais resumiam-se às síndromes Dian, Kuang e Yuzheng assim como o predomínio de algumas emoções como alterações primárias3. A síndrome Dian englobaria tanto a depressão psicótica quanto os sintomas negativos da esquizofrenia (déficit cognitivo, embotamento afetivo, hipomimia). A síndrome Kuang por sua vez incluiria os estados agitados, a mania psicótica e a psicose produtiva com delírios e alucinações. Por fim a síndrome Yuzheng, que seria a depressão, acreditava-se devida a “estagnação do chi” principalmente pelo luto e pela tristeza excessivas.
No século VII o clássico de Ding Guangdi tem um capítulo que explica a patogênese e tratamento do “chi amarrado”, que seria causado pelo luto e preocupação excessivos9. No século XV o clássico de Zhu Danxi dizia que se o “chi” e o sangue existissem em abundância e harmonia, a pessoa não adoeceria – a depressão da circulação causaria todo tipo de doenças10.
Finalmente, no século XVIII, o livro de Zabing Yuanliu Xizhu afirmava que todas as depressões seriam doenças do fígado, causadas por preocupação excessiva10. Além do tratamento das alterações mentais com acupuntura existia uma forma de psicoterapia, não tão conhecida – uma contraterapia emocional, baseada na teoria dos 5 elementos, em que a preocupação excessiva era combatida ajudando o paciente a sentir raiva, a alegria excessiva era combatida pela tristeza, e assim ocorria para cada uma das 5 emoções relacionadas a cada elemento. Não se sabe exatamente o período em que surgiu, mas atualmente é utilizada por uma forma de psicoterapia japonesa de orientação zen-budista (técnica de Morita)8.
Alguns estudiosos afirmam que no século XIX a psiquiatria chinesa seguiria o caminho contrário ao movimento da psiquiatria ocidental, onde de desvio ou falha de caráter, a loucura foi transformada em doença. Surgiriam alguns casos onde a justiça condenaria prováveis doentes mentais como criminosos comuns11. Contudo, a maioria dos estudiosos da evolução dos conceitos psiquiátricos ao longo da historia da China acreditam que a evolução foi semelhante à ocidental: de sobrenatural para natural, depois somática e finalmente psicológica12. (No século XX, contudo, vimos o retorno do paradigma da origem somática dos transtornos mentais, tanto no oriente quanto no ocidente).
Tanto a medicina quanto a psiquiatria ocidentais foram introduzidas na China por médicos missionários no final do século XIX – nesse momento os chineses já tinham uma vasta experiência e antigas tradições no tratamento da loucura. Existe uma divergência entre os sinólogos quanto ao primeiro hospital psiquiátrico chinês – alguns afirmam que foi o psiquiatra John Kerr (1821-1901) que estabeleceu um asilo no Cantão em 1898, enquanto outros dizem que um asilo já existia em Shangai em 1824. Um terceiro asilo foi criado em Beijing em 19068.
Após um período de ostracismo e mesmo combate do poder público à MTC, em 1949 o governo comunista iniciaria um movimento de estímulo às pesquisas sobre a história da medicina e das doenças mentais na China13, que daria origem a um movimento político que podemos traduzir como “medicina ocidental estuda a medicina chinesa”. No período de 1953-1956 o partido comunista obrigaria médicos treinados em medicina ocidental a se converterem em médicos chineses ou estudiosos da medicina chinesa. Surgiriam artigos escritos por psiquiatras chineses com formação ocidental que tentaram explicar a teoria da MTC sob a ótica neurobiológica14.
Nas décadas de 70 e 80, psiquiatras ocidentais publicaram artigos em importantes revistas de psiquiatria após voltarem de viagens à China, descrevendo o sistema de saúde mental deste país15, 16,17. Shangai na década de 70 possuía cerca de 10 milhões de habitantes e 2000 leitos psiquiátricos, que eram ocupados principalmente por esquizofrênicos (70% dos leitos), e tanto a MTC (especialmente eletroacupuntura) quanto a psicofarmacologia ocidental eram empregados16A. Na década de 80 a psiquiatria chinesa era considerada semelhante à americana da década de 60 – usavam psicofármacos, porém em doses menores, sendo que até 80% dos pacientes internados eram diagnosticados esquizofrênicos.
O coma insulínico era usado extensivamente enquanto a eletroconvulsoterapia era reservada como última opção, as incidências de depressão e de suicídio eram marcadamente menores que as americanas, a psicoterapia parecia uma forma de persuasão ideológica e a eletroacupuntura era uma prática extremamente comum17.
Desde a década de 50 autores chineses publicaram artigos sobre o tratamento com acupuntura de doenças mentais graves18,19 – como já discutido, a metodologia era extremamente pobre, os pacientes estudados não sendo sequer separados em grupos de acordo com seus diagnósticos. Contudo apresentavam resultados positivos, considerados improváveis mesmo com a psicofarmacologia disponível no ocidente na época.
A pesquisa na China continuou, a metodologia foi aprimorada – mas ainda é considerada bastante inferior à ocidental – e as pesquisas sobre mecanismo de ação e tratamento pela eletroacupuntura nos transtornos mentais progrediu20,21. Já na década de 90 os acupunturistas ocidentais passaram publicar relatos de casos e mesmo alguns ensaios em revistas médicas22, como será visto adiante.
Portinari, Vida, paixão e morte
Mecanismo de Ação da Acupuntura (Relacionados ao Tratamento dos Transtornos Mentais)
A fisiopatologia sugerida de todos os transtornos mentais envolve alterações nos sistemas monoaminérgicos, que incluem a serotonina, noradrenalina e a dopamina. Com o avanço do conhecimento, teorias mais recentes foram desenvolvidas, envolvendo os sistemas glutamatérgico e GABAérgico, alem da própria expressão gênica dos variados receptores e neurotransmissores23. O efeito da acupuntura sobre as monoaminas está mais solidamente estabelecido, além de existirem evidências de ação nos receptores GABA (especialmente GABA-B) e na expressão gênica com ativação da Fos. Foi sugerido que o efeito da acupuntura independe dos pontos escolhidos, mas sim das frequências de eletroestimulação24 – ideia que encontra sustentação nos numerosos ensaios clínicos com resultados positivos, todos utilizando eletroacupuntura. Contudo o fato de que o agulhamento de locais que não constituem pontos de acupuntura constituir, ao lado da “sham acupuntura”, num dos tipos de grupo controle, geralmente com resultados semelhantes ao placebo, não permite excluir a especificidade dos pontos clássicos.
Opióides Endógenos
Foi demonstrado que eletroestimulação de baixa freqüência (2Hz) causa liberação de beta-endorfinas e met-encefalinas no SNC enquanto a alta frequência (100Hz) causa liberação de dinorfina25-27. Verificou-se ainda aumento dos níveis de endomorfina-16. Essas alterações podem explicar as ações da acupuntura na dependência química principalmente, como será visto adiante.
Serotonina
Sabe-se que o aumento dos níveis de beta-endorfinas causa significativa liberação de serotonina28. Foi demonstrado também que a acupuntura causa aumento dos níveis de serotonina no núcleo accumbens do circuito mesolímbico, provavelmente secundária à liberação de encefalinas29A. Esta ação sobre a serotonina foi confirmada por diversos outros estudos6,30,31. Acupuntura aumenta os níveis de serotonina e a relação serotonina / acido 5 hidroxindolacetico (5- HIAA) ao mesmo tempo em que diminui os níveis de triptofano (precursor da serotonina) e do 5-HIAA (metabólito da serotonina)32. A aplicação de agulhas aquecidas por moxibustão também foi estudada, sendo observado efeito inverso, com aumento significativo da relação 5-HIAA / serotonina, sugerindo aumento do turnover metabólico da serotonina30. A aplicação deste último achado permanece incerta, mas poderia explicar algumas ações sobre sintomas negativos da esquizofrenia, além do alívio dos efeitos colaterais dos antipsicóticos observados com tratamento com acupuntura.
Noradrenalina
Acredita-se que os níveis de noradrenalina sejam aumentados pela acupuntura31,33. Deve ser lembrado que a noradrenalina pode ligar-se tanto aos autorreceptores alfa-2 (diminuindo a resposta simpática) quanto aos receptores pós-sinápticos noradrenérgicos23. Foi demonstrado que o estímulo no ponto de acupuntura E36 (mas não o estímulo em ponto aleatório) aumenta a expressão do Fos nos neurônios catecolaminérgicos localizados no núcleo arqueado do hipotálamo, na rafe dorsal, no grupo celular A5 e no locus ceruleus. Além disso existe aumento significativo da Fos-tirosina-hidroxilase nos neurônios do núcleo arqueado, rafe dorsal e locus ceruleus, e aumento da Fos-dopaminabetahidroxilase no locus ceruleus e no grupo celular A534. A tirosina-hidroxilase está envolvida tanto na síntese de dopamina quanto de noradrenalina (é o fator limitante da síntese), convertendo tirosina em DOPA.
Na seqüência a DOPA seria convertida em dopamina pela enzima DOPA-descarboxilase. Finalmente, a dopamina-beta-hidroxilase converte a dopamina em noradrenalina23A. Contudo, encontramos um estudo realizado em ratos obesos que não mostrou alteração nos níveis de noradrenalina, medidos somente no núcleo da rafe32.
Dopamina
A ação da acupuntura sobre a dopamina sempre foi motivo de controvérsia. Contudo, os estudos recentes encontrados mostram que existe, em geral, aumento de seus níveis31. Foi sugerido que eletroacupuntura na região lombar aumenta significativamente o turnover da dopamina30. Estudo com modelo animal mostrou que o agulhamento do ponto C7 diminui a liberação de dopamina e a hiperatividade secundária a infusão de morfina35. Também em modelo animal, e com agulhamento do mesmo ponto, foi demonstrada diminuição significa da liberação de dopamina no núcleo accumbens – diminuição que foi inibida pela administração de um antagonista altamente seletivo do receptor GABA-B, sugerindo que a ação inibitória dopaminérgica talvez seja devida a ação modulatória da acupuntura sobre o sistema GABAérgico36. O mesmo ponto preveniu tanto a diminuição dos níveis de dopamina do núcleo accumbens durante abstinência ao álcool em ratos tornados dependentes, quanto o aumento da dopamina secundário a infusão de álcool – uma interessante ação regulatória sobre o sistema dopaminérgico mesolímbico37. Contudo, encontramos um estudo realizado em ratos obesos que não mostrou alteração nos níveis de dopamina, medidos somente no núcleo da rafe32.
Outro achado interessante em modelo animal foi a inibição da degeneração de neurônios dopaminérgicos que tiveram seus axônios seccionados pela eletroacupuntura de alta frequência (100Hz). Foi observado que o tratamento inibiu a migração microglial para a região da lesão, assim como o aumento esperado dos níveis de fator de necrose tumoral e de interleucina-1beta38. Caso esta ação possa ser transposta para seres humanos, teríamos um importante adjuvante nas doenças onde a neurodegeneração está associada, como a esquizofrenia e as demências.
Atualmente ganha espaço nas revistas de psiquiatria um novo método de tratamento biológico - a estimulação magnética transcraniana (EMTC), onde haveria ativação de áreas cerebrais específicas pelo campo magnético gerado pelo aparelho de estimulação. Os estudos mais frequentes tratam de seu uso sobre a depressão, com significativa melhora. Acreditamos que agulhas aplicadas sobre a cabeça, especialmente se inseridas subcutaneamente por vários centímetros, quando estimuladas eletricamente gerariam um campo magnético39 análogo ao gerado pelos aparelhos de EMTC - ainda que menos potente. Isso explicaria os resultados positivos observadas com uso da cranioacupuntura especialmente na depressão e nas demências.
Pablo Picasso, Weeping Woman
Dependência Química
Um dos mais estudados usos da acupuntura em psiquiatria é o tratamento da dependência química e das síndromes de abstinência às diversas substâncias. O conhecimento dos mecanismos de ação da acupuntura andou em paralelo com o estudo de suas aplicações nas síndromes relacionadas aos opióides40. Mais recentemente ficou popularizada a auriculoacupuntura no tratamento dos variados "vícios" – tanto pela propaganda espontânea de ex - dependentes que afirmam que nunca conseguiriam "se não fosse a acupuntura", quanto pela propaganda menos inocente (para não dizer charlatanesca) de acupunturistas que afirmam poder não só curar qualquer vício como qualquer doença (e se você ainda quiser emagrecer...).
Entender a aplicação da acupuntura na dependência (e síndrome de abstinência) de opióides não é difícil. Mas e quanto às outras substâncias? Acredita-se que a atuação da dopamina no sistema mesolímbico teria papel central nos mecanismos reforçadores de qualquer dependência23. Um importante mecanismo proposto é a "cascata de recompensa" onde secundariamente a uma deficiência de dopamina no sistema límbico haveria liberação de serotonina por neurônios hipotalâmicos, que ativaria o opióide met-encefalina liberado na região tegmentar ventral, inibindo receptores que controlam a liberação do GABA, cuja função seria controlar a liberação de dopamina na região tegmentar ventral.
Assim, uma diminuição do GABA causaria um aumento da dopamina, que teria efeito direto no núcleo accumbens – e indireto no hipocampo e amígdala41. Ponto comum em vários protocolos para dependência das mais variadas substâncias é o ponto auricular Pulmão – teoriza-se que sua utilidade estaria no fato de “pegar” o ramo mais superficial do nervo vago, que quando estimulado ativaria a formação reticular, que por sua vez estimularia o hipotálamo e a partir daí ativando a cascata de recompensa42.
Opióides
Diversos autores conduziram estudos em modelo animal que mostraram alívio ou supressão da síndrome de abstinência à morfina com eletroacupuntura43,47. A eletroestimulação com baixa frequência (2Hz) está associada à liberação de betaendorfina e met-encefalina, que atuariam nos receptores opióides mu e delta, enquanto a estimulação com alta frequência (100Hz), associada à liberação de dinorfina, atuaria no sistema opioide kappa. Somente essa última poderia suprimir completamente uma síndrome de abstinência à morfina43, 48.
Encontramos um importante estudo com dependentes de heroína chineses (n=212) com história de abuso de até 5 anos, que foram submetidos à abstinência abrupta e divididos em quatro grupos – um deles controle. Os outros três recebendo estimulação diária por 30 minutos num total de 10 dias nos pontos IG4 e PC6, com diferentes frequências: o 1º grupo recebendo somente estímulos de 2Hz, o 2º somente 100Hz e o 3º uma combinação de 2Hz e 100Hz. Qualquer frequência inibiu a perda de peso observada no grupo controle. Estímulo com 2Hz foi melhor que 100Hz na diminuição dos calafrios. O grupo com melhores resultados contudo foi o que recebeu a combinação entre 2Hz e 100Hz, com supressão precoce da taquicardia, dos calafrios, com relato subjetivo de efeitos euforizantes e hipnóticos. Os autores teorizam que a liberação de endorfinas e encefalinas substituiria os opióides exógenos, enquanto as dinorfinas suprimiriam a síndrome de abstinência. Afirmam que provavelmente uma vez resolvida a abstinência possivelmente haveria menor nível de recaídas49, 50. Observaram que no início da síndrome de abstinência a frequência cardíaca se eleva, com níveis médios observados de 107bpm. Cinco minutos após início da eletroestimulação dos pontos de acupuntura houve diminuição para 103bpm, após 10 minutos diminuiu para 98bpm (p<0,05), após 15 minutos para 95bpm (p<0,01) e após 30 minutos 91bpm (p<0,001) – essas reduções já no 1o tratamento, sendo que este efeito persistiu por até 2 horas. Em 4 dias a freqüência cardíaca média dos pacientes tratados com acupuntura caiu para 72 – o grupo controle terminaria o décimo dia com frequência média de 92bpm51.
Tabagismo
Diversos estudos foram publicados no mundo ocidental tentando avaliar a real eficácia da acupuntura no tratamento do tabagismo. Acupuntura já foi considerada tão eficaz quanto terapia de reposição nicotínica 52,53 e terapia cognitivo-comportamental 54,56. Estudo randomizado controlado com fumantes que queriam abandonar o vício (n=141) dividiu-os em dois grupos: o 1º recebeu somente auriculoacupuntura, o 2º recebeu somente "educação para parar de fumar" e o 3º recebeu as duas intervenções combinadas. Este terceiro grupo apresentou os melhores resultados, sem diferenças significativas entre os dois outros grupos 57.
Meta-análise publicada em importante revista da área selecionou estudos cegos controlados comparando acupuntura com “sham acupuntura”, concluindo não existirem evidências sugerindo beneficio da acupuntura no tratamento da dependência à nicotina. Contudo, mostrou existir tendência de que os pontos faciais sejam superiores aos pontos sistêmicos ou auriculares (sugerida por diversos estudos, principalmente franceses58). Além disso, que deveriam ser feitas no mínimo 3 sessões para conseguir algum beneficio. Apesar de considerar os resultados contraditórios, diz que provavelmente auxiliaria (ainda que parcialmente ou mesmo como forma de placebo) pacientes que realmente querem parar de fumar, já que associa a preferência pelo método, o esforço para procurar um praticante, e o próprio pagamento semanal podendo atuar como ampliadores motivacionais59. Outras revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados concluíram que os estudos de melhor qualidade tinham maiores chances de não mostrar benefícios da acupuntura – mas foram analisados sempre poucos estudos (6 a 8) com comparações entre técnicas diversas 60,61.
Álcool
A acupuntura parece ter efeitos tanto na fase aguda da ingesta alcoólica - acelerando a eliminação do álcool ingerido e interferindo na liberação dopaminérgica no centro de recompensa cerebral – quanto no tratamento da dependência crônica e como adjuvante na síndrome de abstinência. Voluntários (n=35) receberam 1mL/kg álcool (na forma de vodka), sendo avaliados após 20 minutos e 2 horas da ingesta. Foram divididos em 3 grupos: um recebeu acupuntura, um segundo recebeu “sham acupuntura” e um terceiro não recebeu tratamento. O 2º e 3º grupos não apresentaram diferenças em termos de efeitos clínicos, alcoolemia, gamaGT e álcool expirado. Contudo, o grupo que recebeu acupuntura apresentou redução substancial dos efeitos clínicos após 20 minutos (que praticamente desapareceram após 2 horas), aumento do álcool expirado, diminuição da alcoolemia e da gamaGT (p=0,01 – 0,05)62.
Em modelo animal, logo após intoxicação alcoólica, era feito agulhamento do ponto C7, com significativa diminuição da liberação de dopamina no núcleo accumbens (não observada quando era agulhado o ponto PC6), sugerindo possível ação contra o reforço positivo que a liberação dopaminérgica – e o prazer associado – causam a cada dose ingerida63.
Estudo randomizado cego controlado com 503 dependentes de álcool separou-os em quatro grupos: o 1º recebeu acupuntura "específica", o 2º não específica, o 3º acupuntura sintomática e o 4º tratamento convencional. Não se concluiu pelo beneficio da acupuntura nem por diferenças entre os tipos de acupuntura – mas mostrou a mesma eficácia que o tratamento convencional, com percepção de benefício do tratamento elevada pelos pacientes quando comparada ao tratamento convencional 64.
Pacientes hospitalizados por síndrome de abstinência ao álcool foram randomizados em três grupos. Um grupo recebeu laser-acupuntura (n=17), outro recebeu acupuntura com agulhas (n=15) e um terceiro grupo recebeu “sham acupuntura” (n=16). Apesar de inconclusivos, os dados mostraram algum benefício da acupuntura com agulhas (pacientes deste grupo tiveram duração média do quadro de abstinência de 3 dias – p=0,019 – com tendência de uso de menores doses de sedativos) comparada aos grupos laser e “sham acupuntura (com duração média de 4 dias)65.
Cocaína e Crack
Uma revisão da literatura encontrou seis estudos randomizados controlados envolvendo aurículoacupuntura no tratamento da dependência de cocaína e crack – apesar das vantagens encontradas em termos de custos e de efeitos colaterais, somente dois estudos mostraram resultados positivos (e estatisticamente significativos)66.
Em um grande estudo randomizado e placebo controlado, financiado pela National Institute on Drug Abuse, 435 dependentes de cocaína foram alocados em 3 grupos: acupuntura, “sham acupuntura” e tratamento padrão. Este último consistia em terapia intensiva, individual e em grupo, tanto em hospital dia quanto em programa ambulatorial. Somente 38% dos pacientes completaram o programa.
Não foram evidenciadas diferenças entre os grupos que receberam acupuntura (tanto real quanto sham) e o tratamento padrão. Contudo, foi notado que os pacientes que receberam acupuntura real referiram melhora significativa, não relacionada às medidas de efeito placebo, e que os autores disseram não poder explicar 64.
Foi realizado estudo randomizado controlado simples-cego com número grande de participantes (n=620), sendo 412 dependentes unicamente de cocaína e 208 também dependentes de opiáceos (estes em manutenção com metadona). Foram divididos em três grupos, um recebendo auriculoacupuntura (n=222), outro recebendo inserção de agulha em locais não considerados pontos de acupuntura (n=203) e um terceiro grupo somente sessões de relaxamento (n=195). Somente 45% dos pacientes completaram as oito semanas de tratamento – 63% dos dependentes de cocaína e opiáceos e 36% dos dependentes somente de cocaína. Não foram encontradas diferenças entre os três grupos67.
Estudo com desenho semelhante ao anterior, com dependentes de cocaína mantidos com metadona (n=82), dividiu-os em três grupos: o 1º recebendo auriculoacupuntura, o 2º recebendo agulhamento em locais não considerados pontos de acupuntura e um 3º somente sessões de relaxamento – os participantes faziam exames de urina três vezes por semana para detectar consumo de cocaína.
Este estudo encontrou benefício significativo no uso da auriculoacupuntura – os pacientes deste grupo apresentaram mais exames de urina negativos para cocaína que os outros dois grupos 68.
Hieronymus Bosch, The Garden of Earthly Delights (detalhe)
Depressão
O transtorno depressivo já foi relacionado à idéia de que os pacientes tinham níveis reduzidos de serotonina e noradrenalina – mas com dados inconclusivos do estudo dos níveis desses neurotransmissores em pacientes deprimidos. Atualmente, a idéia dominante é de que, na realidade, o problema principal está nos receptores pós-sinápticos das vias serotoninérgicas e noradrenérgicas. Acredita-se que uma diminuição nos níveis desses neurotransmissores em algum momento da vida do individuo leve a uma regulação ascendente (up-regulation) dos receptores pós-sinápticos, causando uma deficiência relativa crônica dos neurotransmissores.
Essa hipótese encontra sustentação experimental e clínica – principalmente considerando que os antidepressivos de qualquer classe causam aumento imediato dos neurotransmissores, mas a resposta clínica demora até 6 semanas. Acredita-se que esta latência na resposta seja o tempo necessário para conseguir uma regulação descendente (down-regulation) dos receptores pós-sinápticos.
Mais recentemente, postulou-se que não seria a sinapse axonal a maior responsável pela ação antidepressiva, mas sim os receptores somatodendríticos, capazes de inibir a liberação axonal de neurotransmissores, e que também estariam em quantidade excessiva (mesmo mecanismo de up-regulation). O aumento dos níveis dos neurotransmissores com antidepressivos (ou com acupuntura) levaria ao mesmo processo de down-regulation, desinibindo o neurônio 23,69.
O essencial é lembrar que todos os antidepressivos atuam elevando os níveis das monoaminas, especialmente serotonina e noradrenalina (alguns também atuando no sistema dopaminérgico).
Existem diversos estudos que mostram que o tratamento da depressão com acupuntura é eficaz como monoterapia 70-74,88, a maior parte deles comparando a ação da acupuntura aos antidepressivos, mostrando que a eficácia antidepressiva é equivalente, e sem os efeitos colaterais tão freqüentes dos antidepressivos 64,75-87.
Além disso, as taxas de recidiva em seis meses foram semelhantes entre pacientes tratados com acupuntura e com antidepressivos 88. Aparentemente somente os pacientes deprimidos que respondem à acupuntura apresentam aumento dos níveis de noradrenalina detectáveis no plasma após tratamento por seis semanas 89.
O único estudo que comparou as diferentes frequências de estimulo elétrico em pacientes deprimidos mostrou que tanto 2Hz quanto 100Hz eram inferiores ao estímulo com 1000Hz 90. Queixas de insônia e ansiedade tão freqüentes entre os deprimidos também podem ser aliviadas com acupuntura 78, 91,92 cuja potência sedativa já foi equiparada à dos benzodiazepínicos 91. Existe inclusive um estudo comparativo entre eletroacupuntura e amitriptilina que encontrou superioridade da eletroacupuntura quando havia comorbidade entre depressão e ansiedade 93.
Outras formas de estímulo dos pontos de acupuntura (alem da eletroestimulação) também foram investigadas e consideradas eficazes 70,94. Um ponto importante é que pacientes que não toleram, não respondem ou têm contraindicações formais para o uso de antidepressivos têm na acupuntura uma possibilidade terapêutica eficaz 95. Além dos mecanismos propostos de ação da acupuntura sobre os sistemas de neurotransmissão monoaminérgicos (expostos anteriormente), um estudo recente com tomografia por emissão de pósitron (PET) observou aumento significativo do metabolismo da glicose em diferentes regiões cerebrais após o tratamento de pacientes deprimidos com acupuntura escalpeana 96.
Estudos comparando efeitos da acupuntura aos de antidepressivos
Grande estudo multicêntrico controlado, que envolveu dez hospitais psiquiátricos chineses com pacientes internados por depressão psicótica (n=241) randomizou-os em dois grupos: um recebendo eletroacupuntura e amitriptilina e outro recebendo eletroacupuntura e placebo. Após seis semanas de tratamento observou-se resposta semelhante entre os dois grupos, e o grupo que recebeu somente eletroacupuntura apresentou significativamente menos efeitos colaterais 80.
Estudo russo de 1998 investigou o uso da acupuntura em pacientes com depressão bipolar (n=72) mostrando que a acupuntura era inferior aos antidepressivos tricíclicos no tratamento das depressões psicóticas, porém praticamente tão efetiva nas depressões bipolares. Além disso, entre os pacientes refratários aos antidepressivos (n=38), seis apresentaram considerável e sustentada melhora após um curso de acupuntura. A maior parte dos demais mostrou aumento da sensibilidade aos antidepressivos após acupuntura 64.
Outro estudo com 70 pacientes com depressão divididos em um grupo recebendo somente acupuntura e outro recebendo somente mianserina mostrou também ausência de diferenças em termos de resposta antidepressiva entre os grupos 82.
Outro estudo comparativo entre acupuntura e tricíclicos dividiu indivíduos deprimidos (n=70) em três grupos: o 1º recebendo acupuntura com pontos específicos para depressão associado a antidepressivo (mianserina), o 2º recebendo acupuntura com pontos não específicos associada ao antidepressivo e um 3o grupo recebendo somente mianserina. O primeiro grupo apresentou melhora discretamente superior ao 2º e 3º tanto em redução de sintomas depressivos quanto em relação aos índices de efeitos colaterais 64.
Estudo com 61 pacientes ambulatoriais que preenchiam critérios para transtorno depressivo maior (pela CID-10 e pela classificação chinesa – CCMD-2R) foram divididos em dois grupos. Um deles recebia somente eletroacupuntura (n=31) e o outro somente maprotilina (n=35). Ao final das seis semanas de tratamento, o grupo da acupuntura apresentou taxa de remissão e melhora importante de 76,7%, contra 74,2% do grupo da maprotilina (p<0,05). O grupo da acupuntura, contudo mostrou significativamente menos efeitos colaterais 81.
Estudo chinês com 46 pacientes com diagnostico de depressão unipolar pela CCMD2R (classificação diagnóstica chinesa, seria a equivalente chinesa da CID) randomizou-os em dois grupos. O 1º recebendo somente eletroacupuntura (n=24) diariamente e o 2º recebendo somente maprotilina entre 50 – 250mg (n=22) durante seis semanas. Remissão completa foi observada em 10 pacientes do 1º grupo e em 9 pacientes do 2º . Melhora sensível foi observada em 8 pacientes de cada grupo. Alguma melhora em 4 pacientes de cada grupo, e nenhum efeito em 2 pacientes do 1º e 1 paciente do 2º grupo. Assim, concluiu-se não existir diferença nos dois tipos de tratamento, exceto pelos efeitos colaterais praticamente ausentes com eletroacupuntura 85.
Estudo piloto com pacientes deprimidos internados (n=29) dividiu-os em dois grupos: um recebendo eletroacupuntura associada a amitriptilina e outro recebendo eletroacupuntura e placebo. Após seis semanas de tratamento observou-se que o efeito antidepressivo dos dois grupos era semelhante, com ausência de efeitos colaterais no grupo que recebeu somente acupuntura 83.
Estudos com acupuntura como monoterapia
Estudo piloto randomizado controlado duplo-cego envolvendo mulheres grávidas deprimidas (n=61) dividiu as pacientes em três grupos – um deles recebendo massagem em pontos de acupuntura específicos para depressão (n=20), outro recebendo acupuntura nesses mesmos pontos (n=20) e um terceiro grupo recebendo acupuntura em pontos de acupuntura não específicos para depressão (n=21). O tratamento durou oito semanas, e as pacientes que responderam ao tratamento continuaram recebendo acupuntura até dez semanas após o parto. O grupo que recebeu acupuntura nos pontos específicos para depressão teve resposta de 69%, contra 47% na acupuntura não especifica e 32% no grupo que recebeu massagem 95. Trata-se de importante estudo já que oferece uma alternativa terapêutica aos antidepressivos em gestantes – poucos deles estudados, e como qualquer outra classe de fármacos, de uso bastante restrito nessa população.
Encontramos um único estudo que comparou acupuntura associada ou não a psicoterapia. Foram randomizados pacientes deprimidos (n=68) em dois grupos: o 1º recebendo tratamento com acupuntura como monoterapia (n=32) e o 2º recebendo acupuntura associada a terapia cognitivo comportamental (n=36) durante seis semanas. Após o período de tratamento o 1º grupo apresentou taxa de remissão de 6% contra 19% do 2º grupo. Os índices de efeitos moderados foram de 66% no 1º grupo contra 72% no 2º . Por fim, os índices de ausência de resposta foram de 28% no 1º grupo contra 8% no 2º . Números surpreendentes, já que a associação da acupuntura com a terapia cognitivo-comportamental apresentou taxa global de melhora de 91% (contra 72% do grupo que recebeu acupuntura como monoterapia)74.
Pacientes ambulatoriais (n=25) com depressão leve a moderada foram divididos em dois grupos em estudo randomizado, controlado e duplo-cego. O 1o recebeu laser-acupuntura e o 2º recebeu laser-placebo, uma ou duas vezes por semana, durante 8 semanas. Após 12 semanas do término do tratamento somente 14% dos pacientes do 1o grupo (contra 64% do 2o) mantinham critérios diagnósticos para depressão (p=0,007)94.
Estudo randomizado controlado duplo-cego avaliou os índices de recidiva após seis meses em 33 mulheres tratadas com acupuntura por oito semanas – descobriu-se taxa de recidiva em 6 meses de 24%, comparável aos índices dos antidepressivos88.
Um estudo com 33 mulheres com diagnóstico de depressão recorrente de acordo com o DSM-IV foram divididas em três grupos: o 1º recebeu acupuntura com pontos específicos para depressão uma ou duas vezes por semana por 8 semanas, o 2º recebeu acupuntura com pontos não específicos pelo mesmo período de tempo e o 3º foi colocado numa lista de espera. O tratamento consistia em duas sessões semanais nas primeiras quatro semanas, e uma sessão semanal nas outras quatro. O grupo que recebeu acupuntura específica apresentou taxa de remissão de 50%, contra 27% dos outros dois grupos. O 2º e 3º grupos receberam o tratamento especifico por mais oito semanas após o término das primeiras oito semanas. Após as 16 semanas de estudo, a taxa de remissão global foi de 70%73.
Por fim, dez pacientes com depressão leve a moderada receberam tratamento com magnetos em pontos de acupuntura (VG20 e Sishencong) diariamente durante 6 a 8 semanas. Após o termino do tratamento 62,5% apresentaram remissão total ou marcada melhora (p<0,03)70.
Hieronymus Bosch, Hell (detalhe)
Eletroconvulsoterapia
Foi publicado em revista norte-americana de acupuntura um estudo comparando eletroacupuntura e eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão psicótica a longo prazo. Foram incluídos somente três pacientes, que foram utilizados como seus próprios controles, alternando tratamento com acupuntura e com ECT. Quando compararam efeitos de sessões individuais de acupuntura com sessões de ECT houve clara vantagem da segunda, mas comparando cursos completos de tratamento não houve diferença em termos de remissão da sintomatologia. Apesar de não permitir a descontinuação das drogas antidepressivas e antipsicóticas, acupuntura foi considerada opção viável à ECT uma vez que não produz os efeitos deletérios sobre as funções cognitivas e pode ser realizada na vigência da terapia medicamentosa121.
Transtorno Afetivo Bipolar
Em nossa pesquisa bibliográfica não encontramos nenhum artigo falando especificamente do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar pela acupuntura – são numerosos os estudos em que são utilizadas ervas chinesas, que provavelmente tem alguma ação farmacológica específica (ainda que não conhecida). Em 2001 teria sido iniciado estudo chefiado pela Dra. Tricia Suppes da University of Texas Southwestern e financiado pela organização governamental americana National Institute of Mental Health. Contudo o estudo jamais foi publicado, e não conseguimos contato com a pesquisadora.
Transtornos Ansiosos
Os transtornos ansiosos são representados pelo transtorno de ansiedade generalizada, síndrome do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno do estresse pós-traumático. Há pouco mais de uma década verificou-se que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina causavam melhora clínica nos transtornos de ansiedade. Postulou-se então que a serotonina também estaria envolvida na gênese de sintomas ansiosos. Além disso, muitos dos sintomas ansiosos (taquicardia, tremores, sudorese) são indicativos de uma hiperatividade noradrenérgica. Assim, também os agonistas dos auto-receptores noradrenérgicos centrais (que funcionam como um freio na liberação de noradrenalina) aliviam quadros ansiosos. Especificamente o transtornos obsessivo-compulsivo (com 40% dos pacientes não melhorando com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina) talvez tenham na sua gênese um aumento da ação dopaminérgica.
Essa idéia deriva do fato de estimulantes (anfetamina ,cocaína) muitas vezes causarem sintomas obsessivos. Por fim, a síndrome do pânico parece envolver também uma hipersensibilidade a colecistocinina cerebral (CCK-B)23.
Durante nossa pesquisa encontramos número bastante inferior de estudos tratando a ansiedade, comparados a condições psiquiátricas mais graves como esquizofrenia e depressão. Consideramos um paradoxo de difícil explicação, já que tanto os médicos acupunturistas quanto os pacientes que recebem acupuntura não tem dificuldade em colocar a propriedade ansiolítica da técnica como uma das mais importantes. Seguem relatos de estudos publicados, bem como breve relato de caso tratado pelo autor.
Em estudo com pacientes (n=39) que preenchiam critérios para transtorno de ansiedade generalizada de acordo com o CCDMIII (classificação diagnóstica chinesa) dividiu-os em 2 grupos: acupuntura(n=20) e controle (n=19). O grupo que recebeu acupuntura foi agulhado nos pontos Yintang, VG20, VB5 e VB20 diariamente, por 45 minutos, durante seis semanas. O grupo controle recebeu 100- 150mg de um "ansiolítico" (meishuyu, que o tradutor afirma ser uma droga ocidental, mas não diz qual seria). 10% dos pacientes do grupo que recebeu acupuntura apresentaram remissão completa, 55% melhora importante e 35% alguma melhora. No grupo que recebeu o suposto ansiolítico, 5% apresentaram remissão completa, 53% melhora importante e 42% alguma melhora. São resultados excelentes, independente da comparação com a suposta droga, dada a dificuldade de tratamento de pacientes ansiosos somente com os recursos da psicofarmacologia97.
Em um relato de 79 pacientes tratados com acupuntura para ansiedade (na maior parte dos casos tratava-se de ansiedade relacionada a quadros álgicos), aos quais foi solicitada avaliação de quanto o tratamento havia auxiliado (após seis meses do término do tratamento), 89% afirmaram que o tratamento ajudou ou ajudou muito. Dos seis pacientes cuja ansiedade não era relacionada a dor, todos afirmaram que acupuntura ajudou (cinco deles relataram ajuda importante)98.
Interessante estudo randomizado, controlado, simples cego, com 55 funcionários de centro cirúrgico dividiu-os em três grupos que receberiam auriculoacupuntura com agulhas semipermanentes por 48h: o 1º seria agulhado no ponto Shenmen, o 2º no ponto “Relaxamento” e o 3º num ponto controle não ansiolítico. Enquanto os pacientes continuavam com suas atividades de trabalho normalmente, foram medidas pressão arterial, frequência cardíaca e a atividade eletrodérmica. Além disso, foi aplicada uma breve escala de ansiedade. Apesar das medidas fisiológicas não apresentarem mudanças, já após 30 minutos do agulhamento (e persistindo tanto após 24h quanto após 48h) o 2º grupo tornou-se significativamente menos ansioso 99.
Estudo controlado randomizado duplo-cego investigou acupuntura sistêmica em 43 indivíduos com diagnósticos de depressão menor (n=43) e transtorno de ansiedade generalizado (n=13), concluindo que após 10 sessões de acupuntura houve redução significativa dos sintomas ansiosos 64.
Estudo com 80 pacientes com diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada, em sua grande maioria idosos (com mais de 72 anos), que receberam 40 sessões de acupuntura, respondendo a questionário antes e após o tratamento. A maior parte (69%) referiu alivio significativo dos sintomas ansiosos 100.
Estudo com 21 pacientes com diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo pela CID-10 ou pela CCMD2R. Todos os pacientes haviam sido tratados com psicofármacos por pelo menos dois anos sem sucesso. Todos os pacientes receberam eletroacupuntura nos pontos VG20 e Yintang diariamente, cinco vezes por semana, até totalizarem 30 sessões. Escalas específicas para TOC foram aplicadas antes e após o tratamento, sendo observada redução significativa nos sintomas obsessivos compulsivos para todo o grupo (p=0,01). Entre os pacientes que apresentavam somente pensamentos compulsivos (n=11) um apresentou recuperação completa, três apresentaram melhora importante, cinco apresentaram alguma melhora e somente dois não apresentaram melhora alguma. Entre os pacientes que apresentavam somente movimentos compulsivos (n=4), um apresentou remissão completa e três apresentaram alguma melhora. Por fim, entre os pacientes que apresentavam tanto pensamentos quanto movimentos compulsivos (n=6), três apresentaram remissão completa, um apresentou melhora importante, um apresentou alguma melhora e um não apresentou melhora alguma. No grupo houve remissão completa em 23,8% dos casos, melhora importante em 19%, alguma melhora em 42,9% e ausência de efeitos em 14,3% 101.
Tratamos com sucesso um caso de Síndrome do Pânico em paciente do sexo feminino que apresentara intolerância a dois inibidores seletivos da recaptação da serotonina – mesmo em doses mínimas. A paciente tinha 31 anos e referia crises de pânico, geralmente à noite, em casa, com sensação de morte iminente, medo de morrer, ansiedade intensa, palpitação, taquicardia e dispneia, de caráter intenso mas autolimitado. Tinha essas crises quase diariamente há cerca de um ano. Sentiu-se melhor durante dois meses, período em que tomou diariamente benzodiazepínico (clonazepam) seguindo orientação de seu psiquiatra. Procurou nosso consultório onde confirmamos o diagnóstico de Síndrome do Pânico e iniciamos tratamento nos pontos Sishencong, VG20, Yintang, R3, F3, BP6, VC4 e C7, sem eletroestimulação, duas vezes por semana durante duas semanas, e a partir de então semanalmente durante quatro meses. Depois passou a receber sessões quinzenais por três meses e mensais por outros dois meses. Já na segunda semana de tratamento a paciente referia diminuição da frequência das crises, que cessaram por completo ao final da 3a semana de tratamento, permanecendo a paciente assintomática durante todo o período em que a acompanhamos.
Edvard Munch, O Grito
Esquizofrenia
A esquizofrenia é considerada o mais grave dos transtornos mentais, devendo ser obrigatoriamente tratada por médico psiquiatra. Deve-se lembrar que muitas vezes pacientes psicóticos são admitidos a serviços de emergência psiquiátrica e internados involuntariamente – notadamente quando são considerados com risco de auto ou heteroagressão. A acupuntura jamais deveria ser utilizada nesse tipo de paciente – ainda que na China seja muito comum a contenção física para a aplicação de eletroacupuntura contra a vontade dos pacientes.
Outro risco importante de se usar a acupuntura são pacientes francamente psicóticos que podem incluir a terapia em seus delírios, acreditando que as agulhas lhes transmitem algum tipo de energia maligna, que estão sendo por elas controlados ou que no momento da inserção na verdade estão sendo implantados chips alienígenas - nesses casos o próprio médico acaba inserido no delírio como um dos perseguidores.
Na década de 50 durante testes com um anti-histamínico descobriu-se a ação antipsicótica - o acaso levou ao descobrimento da clorpromazina, uma das drogas mais prescritas no mundo inteiro para tratamento da esquizofrenia. A partir daí os mecanismos neuroquímicos da clorpromazina (e de outros antipsicóticos que foram sintetizados nos anos seguintes) foram estudados, descobrindo-se que uma de suas principais ações era o bloqueio dopaminérgico, especialmente dos receptores do tipo 2. Desde então postula-se que a psicose – especialmente os sintomas ditos positivos como alucinações, agitação psicomotora e delírios – se deva a uma hiperatividade dopaminérgica. Mais recentemente novas drogas foram descobertas, que além de bloquearem a dopamina tem efeito sobre os receptores serotoninérgicos do tipo 2A. Essas drogas causam menos efeitos colaterais (parkinsonismo, hiperprolactinemia) além de terem alguma ação sobre os efeitos negativos (embotamento afetivo, perdas cognitivas) provavelmente pela interação entre dopamina e serotonina nas vias dopaminérgicas 23.
Por se tratar do transtorno mental considerado mais grave e de pior prognóstico, o uso de acupuntura gera controvérsias. Porém se usada associada aos antipsicóticos existem evidências de que as doses das drogas poderiam ser reduzidas com consequente redução de efeitos colaterais 4,41,102-105.
Existem numerosos estudos em que acupuntura é usada como monoterapia – e não somente chineses 106-108 – com resultados surpreendentes 109-115. Em uma revisão de 14 grandes estudos clínicos chineses, somando 2937 esquizofrênicos tratados somente com eletroacupuntura, foram observadas taxas de melhora entre 62,8 e 95,7% 116. Contudo autores ocidentais que revisam tais trabalhos geralmente criticam a baixa qualidade da metodologia, e concluem que não existem evidências para indicar acupuntura para o tratamento da esquizofrenia, seja como única forma de tratamento, seja como adjuvante 64, 117,118. Além disso, muitos acadêmicos afirmam que os resultados observados podem se dever à melhora espontânea, já que a esquizofrenia é um transtorno flutuante – mas essa critica também invalidaria boa parte da pesquisa científica com psicofármacos 119.
Estudo publicado em uma das principais revistas psiquiátricas ocidentais buscou ativamente todos os casos de esquizofrenia num estado rural da China – foram feitas entrevistas que pesquisavam sintomas atuais e pregressos em 149.231 pessoas, sendo identificados 510 indivíduos preenchendo critérios do CID-10 ou do CCMD-2-R para esquizofrenia. O objetivo do estudo era investigar o curso natural da esquizofrenia em uma população rural, e um dos achados foi que o tratamento regular com antipsicóticos, o tratamento breve (ou irregular) e o tratamento tradicional com acupuntura apresentavam as mesmas taxas de remissão completa, significativamente maiores que o grupo que não havia procurado tratamento. Os índices de remissão parcial, contudo foram similares entre o grupo que se tratou somente com MTC e o grupo do tratamento breve, porém significativamente menores que os do grupo de tratamento regular 120.
Acupuntura Associada aos Antipsicóticos
Estudo em que pacientes esquizofrênicos (n=60) foram divididos em dois grupos, um deles recebendo clorpromazina (n=30) e o outro recebendo clorpromazina associada a acupuntura. Os dois grupos apresentaram melhora significativa, contudo a resposta no grupo em que a acupuntura foi usada foi observada mais rapidamente, com menores doses de clorpromazina (cerca de 50% menos droga) e com menos efeitos colaterais 104.
Estudo randomizado controlado simples-cego comparou um grupo de pacientes recebendo somente clorpromazina (n=15) com grupo recebendo o neuroléptico associado à acupuntura (n=25). Ambos os grupos apresentaram resultados equivalentes em termos de diminuição de sintomas psicóticos, contudo o grupo recebendo acupuntura precisou em média de doses 60% menores de clorpromazina, sendo mais uma vez evidenciados menores taxas de sintomas extrapiramidais 105.
Acupuntura como Único Tratamento
Estudo com numero grande de pacientes esquizofrênicos (n=500) mostrou recuperação completa em 275 deles, ausência de efeitos em 58 e o restante com melhora parcial. Após dois anos, 194 dos pacientes que apresentaram recuperação total foram avaliados, somente 63 deles haviam apresentado com recidiva. Pacientes com evolução da doença menor que um ano apresentaram as melhores respostas, mas os autores frisam que nove pacientes com mais de dez anos de evolução mostraram recuperação completa 109.
Acupuntura escalpeana com retenção das agulhas por até três horas foi utilizada em indivíduos com alucinação auditiva (n=296), sendo que destes somente quatro não tinham diagnóstico de esquizofrenia. Após dez a vinte tratamentos diários, 70% deles referiam ausência de alucinações 111.
Estudo conduzido na Mongólia mostrou que cerca de metade dos pacientes esquizofrênicos incluídos (n=101) ficaram assintomáticos com acupuntura (n=53) após um a quatro cursos de tratamento (cada curso durando entre uma semana e um mês). Destes, 11 recidivaram precocemente, mas com um a dois novos cursos voltaram a ficar assintomáticos 107.
Um grupo de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, internados (n=57) e em tratamento ambulatorial (n=7), com evolução da doença de até 27 anos foram agulhados no ponto ID19 em tratamentos diários durante vinte dias. Em 50 deles as alucinações auditivas desapareceram após uma média de cinco dias. Entre os que não responderam, cinco responderam após vinte dias 114.
Outro estudo separou 33 esquizofrênicos em dois grupos, um deles recebendo clorpromazina e outro tratado somente com laserpuntura, analisando tanto efeitos antipsicóticos quando efeitos extrapiramidais. Concluiu que a acupuntura laser é tão eficaz quanto a clorpromazina e sem efeitos extrapiramidais 113.
Vinte pacientes internados com transtornos psicóticos (maioria com esquizofrenia, mas também transtorno esquizofreniforme e depressão psicótica) receberam sessões diárias de acupuntura por sete dias. Observou-se melhora significativa em 70% deles 115.
Por fim, apesar do numero mínimo de pacientes (n=3), incluímos este artigo por se tratar do único artigo ocidental disponível, publicado numa das principais revistas de psiquiatria do mundo. Psiquiatras americanos conduziram um estudo controlado simples-cego com duração de nove semanas com três pacientes internados (que foram usados como seus próprios controles). Foram comparadas acupuntura, pseudo-acupuntura (com agulhamento ao acaso) e um período sem nenhuma forma de tratamento. Dois pacientes que tinha sintomas psicóticos “floridos” responderam positivamente a acupuntura. O terceiro paciente tinha sintomas depressivos e não mostrou resposta significante ao tratamento – apesar de mostrar piores resultados com a pseudo-acupuntura 108.
Rembrandt, Autorretrato de chapéu, com os olhos arregalados
Conclusões
Se a literatura disponível não permite indicar acupuntura para tratamento de transtornos mentais, ao menos demonstra a realidade dos efeitos da acupuntura nos variados distúrbios psiquiátricos. Nosso objetivo não era fazer um guia de acupuntura em saúde mental – como deve ter ficado bastante claro dada a escassez de citações de pontos específicos utilizados. Nossa pretensão era oferecer um panorama da evolução da psiquiatria chinesa, um resumo das bases fisiológicas conhecidas da acupuntura relacionadas às alterações encontradas nos transtornos mentais e uma revisão o mais completa possível da literatura disponível até o momento, tentando estimular psiquiatras com formação em medicina tradicional chinesa/acupuntura a pesquisarem as aplicações da acupuntura em psiquiatria.
CRÉDITOS DO ARTIGO – AUTOR: Dr. Gustavo Daud Amadera. Médico Psiquiatra e Psicoterapeuta, Especialista e Pesquisador em Dependência Química, trabalha em consultório particular com Psiquiatria Geral, e em clínicas de reabilitação e desintoxicação para dependentes químicos. Coordenador de Saúde Mental do município de Pedra Bela. Experiência como psiquiatra em hospital-geral, hospitais psiquiátricos e serviços de urgência psiquiátrica. Experiência como preceptor de residentes de Psiquiatria (Santa Casa de SP e Fundação ABC). Pesquisador voluntário do Depto. de Psicobiologia da UNIFESP/EPM. Formação em Medicina Tradicional Chinesa (Acupuntura) pela Associação Médica Brasileira de Acupuntura. Formação em Hipnose e Psicoterapia Estratégica Ericksoniana. Diretor da Clínica de Recuperação Vitoriosos (http://www.vitoriosos.com.br) especializada no tratamento da dependência química feminina. Blog: http://www.kiai.med.br. E-mail do autor: info@kiai.med.br.
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Se você, ou uma pessoa que você ama, sofre com problemas de saúde de difícil solução e fica vagando por vários profissionais que às vezes não lhe dispensam a atenção que você quer e precisa ou, por outro lado, faz tratamentos longos e caros sem experimentar uma melhora, talvez seja a hora de você se consultar com um ACUPUNTURISTA!
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NOTA EXPLICATIVA: O que é Acupuntura? A Acupuntura é uma técnica milenar da Medicina Tradicional Chinesa, bem como a auriculoterapia, moxabustão, ventosaterapia,an-ma e a reflexologia, dentre outras. É considerada como uma medicina alternativa ou complementar. Os pontos da Acupuntura utilizados nas sessões tratam desde uma lombalgia até problemas mais graves. Os pontos de Acupuntura atuam também de forma bastante eficaz sobre as dores, stress, vícios e na estética - acupuntura estética. O acupunturista integra os esforços da fisoterapia, da homeopatia, da medicina convencional e de inúmeras outras áreas, incluindo aí demais especialidades abarcadas pelas terapias alternativas. A Eidos Acupuntura e Medicina Chinesa está sediada em Curitiba, Paraná. Em nossa clínica o acupunturista utiliza principalmente a técnica chinesa complementada por outras técnicas milenares igualmente fundamentadas nos pontos de Acupuntura para proporcionar saúde, beleza, bem-estar e qualidade de vida aos nossos pacientes.
