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PARTE I – DIETOTERAPIA CHINESA DE ACORDO COM AS DIFERENCIAÇÕES1
1 Constipação causada por plenitude
1.1 Acúmulo de calor no estômago e intestinos
Sintomas gerais:
Evacuação seca e dura.
Sensação de abdome cheio, inchado.
Dor quando abdome é pressionado.
Corpo quente e rosto avermelhado.
Boca seca e mau hálito.
Feridas na boca e língua.
Sente-se entediado, irritado e insone.
Urina vermelha ou amarela.
Língua vermelha.
Saburra amarela e seca.
Causas:
Yang ascendente, desequilibrado.
Ingestão de muito álcool.
Ingestão de comidas apimentadas, picantes e alimentos mal cozidos.
Após febre estados febris.
Secura e calor movendo-se do pulmão para o intestino.
Todos os fatores acima fazem com que o estômago e intestino acumulem calor, consumindo e danificando os fluidos corporais. Assim, o trato intestinal torna-se ressecado, formando calor e constipação.
Princípio do tratamento: Limpar o calor, favorecer a defecação.
Alimentos recomendados: alimentos ricos em fibras, legumes, frutas,-peixes de água fria, mel, óleo vegetal. Recomenda-se também alimentos frios e hortaliças como o aipo, couve, rabanete, pepino, banana, pera, etc.
Evitar pimentas e comidas picantes, chá forte, café e vinho branco.
1.2 Estagnação de QI devido à depressão do fígado
Sintomas gerais:
Fezes secas e duras, ou não tão seca, mas muito dura.
Desejo de evacuar, mas sem sucesso, ou de evacuação incompleta, mesmo quando ela acontece.
Evacuação intercalada com gases.
Há mais distensão que dor no abdome.
Sensação de plenitude no tórax.
Depressão, suspiros.
A ingestão de alimentos alivia alguns sintomas.
Causas:
Tristeza, dor, ou estado pensativo constante.
Sedentarismo.
Aderências intestinais após cirurgia.
Lesões por acidentes.
Vermes.
Princípio do tratamento: Suavizar o Qi, remover a estagnação.
Alimentos recomendados: alimentos úmidos, arroz Gohan, rabanete, pêssego, amêndoas, cereja.
Evitar alimentos que produzem gás como o repolho, batata-doce, ovo, feijão e alimentos gordurosos.
1.3 Estagnação por frio
Sintomas gerais:
Evacuação difícil
Dor abdominal e espasmos
Abdômen cheio, dor à palpação
Dor costal
Mãos e pés frios
Vômito, regurgitação
Causas:
Alimentar-se em ambientes frios, clima frio, alimentos frios e crus. Excesso de fitoterápicos amargos e frio que lesionam o Yang e o Qi.
Normalmente ocorre em pessoas idosas, com deficiência de Yang e/ou Qi.
Por causa da deficiência de Yang no estômago e baço, não quente pode vapor fluido corporal para aquecer trato intestinal. Assim, Yin-frio é acumulado e evacuação não pode se mover, formando constipação frio.
Princípio do tratamento: aquecer o corpo internamente, dissipar o frio, promover a defecação.
Alimentos recomendados: ingerir alimentos e ervas de natureza Yang e quente como noz, farelo de trigo, trigo sarraceno, carne de carneiro, alho poro, etc.
Evitar chá verde forte e alimentos crus, frescos e frios (sushi, sashimi, bananas, melancia, etc.).
1.4 Estagnação de alimentos
Sintomas gerais:
Dieta ou alimentação inadequada
Evacuação incompleta com distensão do abdome e dor, vômito aquoso e ácido.
Vômito de alimentos não digeridos.
Causas:
Dieta inadequada, geralmente alimentação excessiva.
Princípio do tratamento: aliviar a estagnação, promover a defecação.
Alimentos recomendados: alimentos e ervas que removem o acúmulo e aliviam a estagnação como as sementes de rabanete, laranja amarga verde, alcachofra, etc.
Evitar alimentos de difícil digestão como a carne. Evitar alimentos de sabor pungente, alimentos e bebidas estimulantes.
2. Constipação causada por deficiência
2.1 Deficiência de Qi e Yang
Características gerais:
Cansaço após as refeições indicando lesão o fraqueza de estômago e baço.
Pessoas idosas ou debilitadas com Yang e/ou Qi debilitado.
Doença de longa data, após o parto e convalescentes onde a energia não está restaurada.
Excessiva ingestão de alimentos crus, frescos, frios que danificam o Yang e o Qi.
A deficiência de Qi pode levar a atonia. A deficiência de Yang causa a diminuição do trânsito intestinal. Em ambas as situações as fezes geralmente são duras e ásperas.
2.1.1 Deficiência de Qi
Sintomas gerais:
Intestino lento. Atonia.
Cansaço ao tentar evacuação, transpiração ao evacuar.
Cansaço, pernas cansadas.
Princípio do tratamento: Complementar o Qi, suavizar os intestinos , promover a defecação.
Alimentos recomendados: Ginseng, milho, inhame, batata-doce, carne de porco, carne de vaca, ameixa, jujuba chinesa, mel, etc
Evitar alimentos picantes e comidas estimulantes.
2.1.2 Deficiência de Yang
Sintomas gerais:
Fezes secas ou não tão secas, porém duras.
Aversão ao frio, membros frios.
Frio e dor no abdome.
Dores na cintura, joelhos e coxas.
Urina frequentemente à noite. Urina clara.
Princípio do tratamento: tonificar o Yang, promover a defecação.
Alimentos recomendados: ingerir alimentos e ervas de natureza Yang e quente como noz, farelo de trigo, trigo sarraceno, carne de carneiro, alho poro, etc.
Evitar chá verde forte e alimentos crus, frescos e frios (sushi, sashimi, bananas, melancia, etc.).
2.2 Deficiência de Yin e Sangue
Características gerais:
Após um longo período de doença e após o parto pode ocorrer este tipo de deficiência.
Situações envolvendo grande perda de sangue, fluidos corporais, muita sudorese.
Na velhice.
Consumo excessivo de alimentos quentes e secos.
Sabor pungente na boca.
A deficiência de sangue provoca a formação de fezes secas. A deficiência de Yin provoca a formação de fezes secas e duras. Tudo isso causa constipação.
2.2.1 Deficiência de Sangue
Sintomas gerais:
Evacuação seca e dura.
Insônia, sonhos excessivos.
Esquecimento.
Lábios pálidos.
Princípio do tratamento: Nutrir sangue, umedecer a secura, favorecer a defecação.
Deve e não deve comer:
Alimentos recomendados: alimentos e ervas que nutrem o sangue e umedecem os intestinos, como sementes de gergelim preto, angélica , amora, mel, suco de frutas, camarão, carne magra, etc.
Evitar alimentos picantes.
2.2.2 Deficiência de Yin e fluidos corporais
Sintomas gerais:
Evacuação seca e dura.
Emagrecimento.
Vertigens, zumbido.
Rubor facial.
Perturbação emocional, poucas horas de sono.
Tuberculose, suor noturno.
Cintura e joelhos dolorosos e flácidos.
Princípio do tratamento: nutrir o Yin, enriquecer os fluidos corporais, umedecer os intestinos, promover a defecação.
Alimentos recomendados: alimentos ricos em fibras alimentares como cereais integrais, legumes e frutas, além de alimentos e ervas que nutrem o Yin e umedecem os intestinos, tais como sementes de gergelim, mel, óleo de gergelim, óleo de amendoim, pera, banana, sementes de girassol, pinhão, etc.
Evitar alimentos estimulantes e bebidas como vinhos encorpados, chá, pimentas, etc.
PARTE II – TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO2
1 Tratamento não-medicamentoso
As intervenções não-medicamentosas incluem medidas direcionadas à educação e ao controle dos hábitos alimentares (consumo de líquidos e fibras); terapias físicas e orientações sobre exercícios; promoção de conforto e privacidade do paciente durante a evacuação, especialmente em pacientes restritos ao leito; e terapias cognitivas e psicocomportamentais. Um programa de tratamento incluindo aumento da ingestão de fibras e líquidos, e exercícios mostrou-se efetivo no controle da constipação intestinal77.
Em revisão sistemática da literatura, o uso de fibras e de laxantes também mostrou efeito positivo no controle da constipação intestinal, contudo, essa mesma revisão aponta que não há evidências suficientes no momento para afirmar que fibras apresentam melhor resultado que laxantes, e se alguma classe de laxantes é superior a outra78.
Alguns autores propõem um programa com sequência progressiva de medidas a serem instauradas desde o primeiro dia de uso de opioides79,80:
1-Iniciar dieta laxativa, com frutas, verduras e legumes.
2- Ingerir farelo de trigo ou aveia 2 a 3 colheres ao dia;
3-Beber 2 a 3 litros de líquido/dia;
4-Utilizar suplemento de fibra solúvel (psyllium) 1 a 3 vezes/dia;
5-Realizar massagem abdominal, em movimentos circulares no sentido horário;
6-Evitar o consumo de: alimentos ricos em pectina e caseína, chá preto e chocolate81;
7-Comer em intervalos regulares;
8-Ingerir pasta de ameixas hidratadas e amassadas em óleo de amêndoa doce, milho ou girassol;
9-Incentivar a defecação sempre que sentir vontade; e,
10-Aplicar calor local (compressa quente na região perineal).
Segundo os mesmos autores, se com estes cuidados o paciente não evacuar em 3 dias, a próxima etapa incluirá laxantes osmóticos ou emolientes; e se não evacuar nos próximos 3 dias incluirá o uso de supositório de glicerina ou clisteres, e a utilização de laxantes estimulantes (ex. bisacodil), lubrificantes (ex. óleo mineral), agentes salinos (ex. hidróxido de sódio) ou agentes osmóticos (ex. manitol). O tratamento medicamentoso será discutido em detalhes adiante.
2 Medidas dietéticas
Embora a constipação induzida por opioides seja raramente controlada somente com a intervenção nutricional, este continua a ser um aspecto importante a se considerar em qualquer disfunção intestinal. A intervenção nutricional adequada contribui para minimizar os sintomas em muitos casos de constipação intestinal, por vezes reduzindo a necessidade do uso de métodos invasivos e desconfortáveis.
O controle da constipação em pacientes com doença avançada é dificultado pela baixa ingestão de alimentos, devido a causas inerentes à própria doença ou decorrentes de alterações que a constipação pode causar, como náuseas, vômitos, sensação de plenitude e anorexia82,83.
O tratamento da constipação com intervenções dietéticas inclui regularização das refeições, suplementação de fibras, ingestão adequada de líquidos e uso de alimentos funcionais probióticos e prebióticos.
3 Regularização das refeições
Na prática clínica, o fracionamento da dieta, em 5 a 6 refeições por dia, com intervalo máximo de 3 a 4 horas entre as refeições, parece melhorar o equilíbrio metabólico e o funcionamento intestinal. As refeições principais devem ser balanceadas, sobretudo a refeição matinal, cuja importância no reflexo gastrocólico, e, portanto, no funcionamento intestinal, deve ser enfatizada ao paciente.
4 Ingestão de fibras
A recomendação da ingestão de fibras, tanto para tratamento como para prevenção, deve ser de 25 a 35g/dia, para indivíduos com mais de 20 anos e de 10 a 13g por 1000 Kcal para idosos76.
Este consumo deve ser associado ao aumento da ingestão de líquidos. Em pacientes gravemente debilitados, e que apresentem constipação induzida por opioides, o uso de fibras deve ser restringido a 5 a 10g por dia, devido ao risco de obstrução intestinal84.
As fibras insolúveis compreendem a celulose, a hemicelulose, o amido resistente e a lignina, que favorecem o peristaltismo do cólon, aceleram o trânsito intestinal, e promovem a incorporação de água às fezes, com conseqüente produção de fezes mais macias e de maior volume, facilitando a sua eliminação85.
As fibras solúveis incluem goma arábica, fruto-oligossacarídeos (FOS), inulina, pectina, mucilagens, goma guar, betaglucan e psyllium86. Ao contrário dos outros tipos de fibras, a goma arábica, devido ao seu alto peso molecular, não possui efeito laxativo, não sendo indicada para o tratamento da constipação.
As fibras devem ser ingeridas preferencialmente a partir de alimentos, como hortaliças em geral (alface, agrião, rúcula, mostarda, brócolis, almeirão, repolho, entre outros) e frutas com casca e/ ou bagaço e com maior teor laxativo, a exemplo do abacaxi, laranja, mamão e ameixa, cereais integrais, aveia, linhaça entre outros. Se bem tolerados pelo paciente, esses alimentos devem ser ingeridos na forma crua82,83.
A associação de alimentos laxativos, tais como iogurte adicionado de linhaça e ameixa, e leite com aveia na forma de mingau, é uma alternativa para melhorar a aceitação e a ingestão de fibras, e mostra-se benéfica no controle da constipação 87-89. Entretanto, não foram identificados estudos que comprovem o benefício desses alimentos no tratamento e prevenção da constipação induzida por opioides.
5 Ingestão de líquidos
O aumento do consumo de líquidos é fundamental para a prevenção e tratamento da constipação. A baixa ingestão hídrica ou perda excessiva de líquidos por vômitos e outras causas podem afetar a produção e eliminação de secreções na luz intestinal, resultando no endurecimento das fezes. A ingestão de líquidos hidrata e amolece o bolo fecal, levando à redução do seu peso e facilitando o trânsito intestinal e a expulsão das fezes.
As evidências mostram que o consumo de líquidos aquecidos em torno de meia hora antes da presença do reflexo gastrocólico em jejum, que ocorre principalmente após o desjejum, favorece a defecação82. Esta parece ser uma intervenção benéfica no tratamento da constipação induzida por opioides, visto que os opioides aumentam a reabsorção de líquidos no intestino.
Recomenda-se que sejam ingeridos de um e meio a dois litros de água por dia (1,5 a 2,0 litros/dia). Caso ocorra um baixo consumo hídrico, o paciente poderá apresentar efeitos adversos causados pelo consumo de fibras, entre estes, podemos observar desde a produção excessiva de flatos, até obstrução em qualquer parte do tubo digestivo82.
Para pacientes que têm dificuldade de ingerir a quantidade hídrica recomendada, algumas medidas são eficientes como oferta hídrica na forma de gelatinas e preparações líquidas com valores nutricionais adequados, e preparações com caldo, molho, úmidas.82,83
6 Prebióticos e probióticos
O uso de alimentos funcionais (probióticos e prebióticos) pode ajudar no tratamento e prevenção da constipação, pois estes normalizam os movimentos do intestino e melhoram a imunidade89,90. Os probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. Eles estão presentes no iogurte, leites fermentados e coalhadas.
O efeito benéfico dos probióticos só é alcançado se estes forem consumidos de forma constante e regular91,92. Os prebióticos são componentes alimentares não digeríveis, incluindo fibras solúveis e insolúveis, que afetam beneficamente o hospedeiro, por estimularem seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias da microbiota do cólon93-95.
O incremento de prebióticos na dieta tem sido efetivo no tratamento e prevenção da constipação, entretanto, é importante ressaltar que todos os benefícios das fibras não são efetivos sem que haja um consumo adequado de líquidos, pois eles são importantes para lubrificar e aumentar o processo de mistura das fezes.
7 Fitoterápicos
Alguns fitoterápicos têm sido utilizados pela população brasileira, de maneira empírica, no tratamento da constipação. Dentre estes se incluem o chá de camomila (Matricaria recutita), erva-doce (Pimpinela anisum), manjericão (Ocimum micranthum), alecrim (Rosmarinus officinalis) e louro (Laurus nobilis), e a tintura de boldo (Peumus boldus molina)96-98.
Embora não exista comprovação da efetividade dessas intervenções no controle da constipação induzida por opioides, alguns destes fitoterápicos, a exemplo do chá de camomila, vêm sendo prescritos em instituições de saúde para o tratamento da constipação97.
NOTAS
1 Apontamentos de aula.
2 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2009; 2 (3 - Suplemento 1).
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